Superb Mikrovaskulär Avbildning (SMI) och Tvådimensionell Endoskopisk Ultraljudsstyrd Shear Wave Elastografi (2D-SWE-EUS) vid Differentialdiagnos av Pankreascancer (PA) Från Andra Solida Pankreasläsioner (PSLs) och Malignitet hos Pankreasneuroendokrina Tumörer (pNETs) (SMILE)

Diagnos av pankreasadenokarcinom (PA)

Pankreasadenokarcinom (PA) är den vanligaste tumören i bukspottkörteln och utgör mer än 90 % av alla solida pankreasneoplasier och 55 %–73 % av solida pankreasmassor. Med tanke på dess dåliga prognos och de stora terapeutiska konsekvenserna är det avgörande att skilja mellan PA och andra solida pankreasläsioner.

Endoskopisk ultraljudsundersökning (EUS) anses vara den mest känsliga bildgivningsproceduren för detektering och karakterisering av pankreastumörer. Baserat enbart på endosonografiska egenskaper är det fortfarande svårt att särskilja PA från andra solida massor; specificiteten (Spe) och noggrannheten för EUS vid diagnostisering av malignitet i pankreastumörer ligger mellan 53–69 % respektive 72–83 %.

Under de senaste 30 åren har EUS-styrd vävnadsinsamling (EUS-TA), eller mer nyligen finnålsbiopsi (EUS-FNB), visat sin effektivitet för vävnadsprovtagning och förblir guldstandarden för patologisk diagnostik av pankreasläsioner.

Även om flera prospektiva randomiserade studier och metaanalyser har visat att FNB-nålar är signifikant överlägsna FNA-nålar för diagnostik av solida pankreastumörer, är den totala noggrannheten fortfarande otillräcklig för att utesluta malignitet. Ytterligare diagnostiska kriterier krävs därför.

Bedömning av pankreastumörförstärkning med ultraljudskontrastmedel (UCAs) i realtid med bildspecifika metoder verkar vara användbart för att förbättra deras karakterisering, antingen genom kontrastförstärkt EUS (CE-EUS) eller, mer nyligen, genom kontrastharmonisk EUS (CH-EUS). Kontrastharmonisk EUS (CH-EUS) har redan visats vara användbar för att särskilja pankreasadenokarcinom från andra pankreasläsioner.

EUS-elastografi (EUS-E) är en annan EUS-bildförbättringsteknik, vars grund ligger i skillnaden i elasticitet mellan vävnader. Det finns två typer av elastografi: töjningselastografi (SE) och skjuvvågelastografi (SWE). Töjningselastografi har visats vara användbar för karakterisering av pankreasläsioner och lymfknutor. Denna teknik har dock visats vara svår att utföra med tillräcklig noggrannhet och reproducerbarhet för pankreasläsioner och har många begränsningar. I några nyligen publicerade studier har SWE visat måttlig tillförlitlighet.

Pankreasneuroendokrina tumörer (pNETs)

Pankreasneuroendokrina tumörer (pNETs) är sällsynta tumörer, men enligt de senaste epidemiologiska uppgifterna ökar deras incidens och prevalens stadigt.

Kirurgisk resektion utförs vanligtvis för pNETs på grund av deras maligna potential. Med ökad användning av högupplöst konventionell bildgivning har dock förekomsten av små (≤ 2 cm) pankreasneuroendokrina incidentalomer (pNET) ökat under de senaste decennierna. Med tanke på deras okända naturliga förlopp på grund av brist på litteratur, den betydande morbiditeten och mortaliteten vid pankreaskirurgi, föreslår nuvarande franska och europeiska Neuroendocrine Tumor Society (ENETS)-riktlinjer att konservativ behandling också kan övervägas för små (≤ 2 cm) icke-funktionella, asymptomatiska pNETs utan tecken på malignitet, klassificerade som G1 eller låg G2 enligt Världshälsoorganisationens (WHO) klassificeringssystem från 2019, efter multidisciplinär diskussion och patientrådgivning.

EUS erkänns som den mest känsliga proceduren för detektering och karakterisering av pNETs. Den totala känsligheten för EUS-TA vid diagnostik av pNETs är hög och uppgick till 95,1 % i en nyligen publicerad studie, vilket verkar vara högre för små läsioner (≤ 20 mm) än för stora läsioner (> 20 mm).

Den totala överensstämmelsen mellan EUS-TA och kirurgiska provs gradering varierar från 58 % till 86,4 % och är högre för läsioner ≤ 10 mm och 10–20 mm jämfört med läsioner > 20 mm. Dessa resultat bekräftar risken för under- eller övergradering av pNETs på EUS-TA-provet, oberoende av nålstorleken som används för TA.

CH-EUS har också visats vara korrekt för att förutsäga malignitet hos pNETs och användbar för beslutsfattande behandling av dessa tumörer.

Hypotes

Två nya bildförbättrande EUS-tekniker har nyligen utvecklats, som kan bedöma tumörens mikrovaskulära densitet och styvhet hos pankreasläsioner, vilket korrelerar med tumörens stromafibros, och därigenom hjälpa till att karakterisera och förutsäga malignitet, och följaktligen behandlingen av solida pankreasläsioner. Detta är särskilt användbart för att övervinna EUS falskt-negativa fall vid diagnostik av PA och malignitet hos små pNETs.

Superb Microvascular Imaging (SMI) är en ny dopplerteknik som förbättrar synligheten av blodflöde genom att avslöja låghastighetsmikrovaskulärt flöde, vilket möjliggör fångst av högkvalitativa bilder av mikrovaskulärt flöde. Baserad på samma princip som CH-EUS, som bedömer tumörens mikrovaskularisering, förväntas denna teknik också vara användbar för diagnostik av malignitet hos solida pankreasläsioner.

Shear Wave Elastography (SWE) förlitar sig på egenskaperna hos skjuvvågsutbredning för att erbjuda en avancerad bedömning av deras hastighet och vävnadselasticitet, och presenterar resultaten kvantitativt i en dynamisk visning.

De nyutvecklade bildförbättrande EUS-teknikerna, SMI och 2D-SWE-EUS, är nu tillgängliga på den nya Aplio i800 EUS-enheten (Canon-Olympus).

Med tanke på bristen på publicerade data i litteraturen om användbarheten av SMI och 2D-SWE-EUS är det avgörande att utvärdera prestandan hos dessa två tekniker för differentialdiagnostik av malignitet hos solida pankreasläsioner och pNETs.