Superb Microvascular Imaging (SMI) e Elastografia Shear Wave guidata da Ecografia Endoscopica Bidimensionale (2D-SWE-EUS) nella Diagnosi Differenziale dell'Adenocarcinoma Pancreatico (PA) rispetto ad altre Lesioni Solide Pancreatiche (PSLs) e alla Malignità dei Tumori Neuroendocrini Pancreatici (pNETs) (SMILE)

Diagnosi di adenocarcinoma pancreatico (PA)

L'adenocarcinoma pancreatico (PA) è il tumore più comune del pancreas, rappresentando oltre il 90% di tutte le neoplasie pancreatiche solide e il 55% -73% delle masse pancreatiche solide. Data la sua prognosi sfavorevole e le principali conseguenze terapeutiche, la discriminazione tra PA e altre lesioni pancreatiche solide è obbligatoria.

L'ecografia endoscopica (EUS) è riconosciuta come la procedura di imaging più sensibile per il rilevamento e la caratterizzazione dei tumori pancreatici. Basandosi solo sulle caratteristiche endosonografiche, rimane difficile differenziare il PA da altre masse solide, la specificità (Spe) e l'accuratezza dell'EUS per la diagnosi di malignità del tumore pancreatico variano rispettivamente dal 53-69% e dal 72-83%.

Negli ultimi 30 anni, il prelievo tissutale guidato da EUS (EUS-TA), o più recentemente la biopsia con ago sottile (EUS-FNB), ha dimostrato la sua efficienza per il campionamento tissutale e rimane lo standard di riferimento per la diagnosi patologica delle lesioni pancreatiche.

Sebbene diversi studi prospettici randomizzati e meta-analisi abbiano mostrato che gli aghi FNB sono significativamente superiori agli aghi FNA per la diagnosi dei tumori pancreatici solidi, l'accuratezza complessiva rimane insufficiente per escludere la malignità. Sono quindi necessari ulteriori criteri diagnostici.

La valutazione dell'enhancement del tumore pancreatico utilizzando agenti di contrasto ecografici (UCAs) in tempo reale con metodi di imaging specifici sembra utile per migliorarne la caratterizzazione, sia mediante EUS con contrasto (CE-EUS) sia, più recentemente, mediante EUS armonica con contrasto (CH-EUS). L'EUS armonica con contrasto (CH-EUS) si è già dimostrata utile per differenziare l'adenocarcinoma pancreatico da altre lesioni pancreatiche.

L'EUS-elastografia (EUS-E) è un'altra tecnica di miglioramento dell'immagine EUS, il cui principio si basa sulla differenza di elasticità tra i tessuti. Esistono due tipi di elastografie: elastografia di deformazione (SE) ed elastografia a onde di taglio (SWE). L'elastografia di deformazione si è dimostrata utile per la caratterizzazione delle lesioni pancreatiche e dei linfonodi. Tuttavia, questa tecnica si è dimostrata difficile da eseguire con un'adeguata accuratezza e riproducibilità per le lesioni pancreatiche e presenta molte limitazioni. In alcune recenti pubblicazioni, la SWE ha dimostrato un'affidabilità moderata.

Tumori neuroendocrini pancreatici (pNET)

I tumori neuroendocrini pancreatici (pNET) sono tumori rari, ma secondo gli ultimi dati epidemiologici, la loro incidenza e prevalenza sono in costante aumento.

La resezione chirurgica è generalmente eseguita per i pNET a causa del loro potenziale maligno. Tuttavia, con l'aumento dell'uso dell'imaging convenzionale ad alta risoluzione, l'incidenza significativa di incidentalomi neuroendocrini pancreatici (pNET) di piccole dimensioni (≤ 2 cm) è aumentata negli ultimi decenni. Data la loro storia naturale sconosciuta a causa della mancanza di letteratura, la significativa morbilità e mortalità della chirurgia pancreatica, le attuali Linee Guida della Società Francese ed Europea dei Tumori Neuroendocrini (ENETS) suggeriscono che una gestione conservativa può essere considerata anche per i pNET di piccole dimensioni (≤ 2 cm) non funzionali, asintomatici e senza criteri di malignità, classificati come G1 o basso G2 secondo il sistema di classificazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) 2019, dopo discussione multidisciplinare e consulenza al paziente.

L'EUS è riconosciuta come la procedura più sensibile per il rilevamento e la caratterizzazione dei pNET. La sensibilità complessiva dell'EUS-TA per la diagnosi dei pNET è elevata, raggiungendo il 95,1% in uno studio recentemente pubblicato, apparendo più alta nelle lesioni piccole (≤ 20 mm) che in quelle grandi (> 20 mm).

Il tasso di concordanza complessivo tra la classificazione dei campioni EUS-TA e quelli chirurgici varia dal 58% all'86,4% ed è più alto per lesioni ≤ 10 mm, 10-20 mm, rispetto a lesioni > 20 mm. Questi risultati confermano il rischio di sottostima o sovrastima del grado dei pNET sul campione EUS-TA, indipendentemente dalla dimensione dell'ago utilizzato per il TA.

La CH-EUS si è anche dimostrata accurata nella previsione della malignità dei pNET e utile per la gestione decisionale di questi tumori.

Ipotesi

Due nuove tecnologie di miglioramento dell'immagine EUS sono state recentemente sviluppate, in grado di valutare con precisione la densità microvascolare del tumore e la rigidità delle lesioni pancreatiche, che è correlata alla fibrosi stromale del tumore, e quindi aiutare a caratterizzare e prevedere la malignità e, di conseguenza, la gestione delle lesioni pancreatiche solide. È particolarmente utile per superare i casi falsi negativi dell'EUS nella diagnosi di malignità del PA e dei piccoli pNET.

La Superb Microvascular Imaging (SMI) è una nuova tecnica Doppler che migliora la gamma del flusso sanguigno visibile, rivelando il flusso microvascolare a bassa velocità, consentendo la cattura di immagini di flusso microvascolare di qualità superiore. Basandosi sullo stesso principio della CH-EUS, che valuta la microvascolarizzazione del tumore, ci si aspetta che questa tecnica sia utile anche per la diagnosi di malignità delle PSL.

L'elastografia a onde di taglio (SWE) si basa sulle proprietà di propagazione delle onde di taglio per offrire una valutazione avanzata della loro velocità e dell'elasticità tissutale, presentando i risultati quantitativamente in una visualizzazione dinamica.

Le nuove tecnologie di miglioramento dell'immagine EUS sviluppate, SMI e 2D-SWE-EUS, sono ora disponibili sulla nuova unità EUS Aplio i800 (Canon-Olympus).

Data la mancanza di dati pubblicati in letteratura riguardo all'utilità di SMI e 2D-SWE-EUS, è essenziale valutare le prestazioni di queste due tecniche nella diagnosi differenziale della malignità delle SPL e dei pNET.