Superb Microvascular Imaging (SMI) a dvourozměrná endoskopická ultrazvukem vedená elastografie smykovou vlnou (2D-SWE-EUS) v diferenciální diagnostice pankreatického adenokarcinomu (PA) od ostatních pevných lézí pankreatu (PSLs) a malignity pankreatických neuroendokrinních nádorů (pNETs) (SMILE)

Diagnóza pankreatického adenokarcinomu (PA)

Pankreatický adenokarcinom (PA) je nejčastějším nádorem slinivky břišní, představuje více než 90 % všech solidních pankreatických neoplazií a 55 % – 73 % solidních pankreatických hmot. Vzhledem k jeho špatné prognóze a významným terapeutickým důsledkům je rozlišení mezi PA a dalšími solidními lézemi slinivky břišní nezbytné.

Endoskopický ultrazvuk (EUS) je považován za nejcitlivější zobrazovací metodu pro detekci a charakterizaci pankreatických nádorů. Pouze na základě endosonografických znaků zůstává obtížné odlišit PA od jiných solidních hmot, specificita (Spe) a přesnost EUS pro diagnostiku malignity pankreatického nádoru se pohybuje v rozmezí 53–69 % a 72–83 %.

V posledních 30 letech se EUS-řízené odběry tkáně (EUS-TA), nebo v poslední době biopsie tenkou jehlou (EUS-FNB), ukázaly jako účinné pro odběr vzorků tkáně a zůstávají zlatým standardem pro patologickou diagnostiku pankreatických lézí.

Ačkoli několik prospektivních randomizovaných studií a metaanalýz ukázalo, že jehly pro FNB jsou pro diagnostiku solidních pankreatických nádorů výrazně lepší než jehly pro FNA, celková přesnost zůstává nedostatečná k vyloučení malignity. Jsou tedy vyžadována další diagnostická kritéria.

Vyšetření zesílení signálu pankreatického nádoru pomocí ultrazvukových kontrastních látek (UCA) v reálném čase s metodami specifickými pro zobrazování se jeví užitečné pro zlepšení jejich charakterizace, a to buď kontrastně zvýrazněným EUS (CE-EUS), nebo v poslední době kontrastně harmonickým EUS (CH-EUS). Kontrastní harmonický EUS (CH-EUS) se již ukázal jako užitečný pro odlišení pankreatického adenokarcinomu od jiných pankreatických lézí.

EUS-elastografie (EUS-E) je další technikou pro vylepšení obrazu EUS, jejíž princip je založen na rozdílu v elasticitě mezi tkáněmi. Existují dva typy elastografií: elastografie napětím (SE) a elastografie smykovou vlnou (SWE). Elastografie napětím se ukázala jako užitečná pro charakterizaci pankreatických lézí a lymfatických uzlin. Tato technika se však ukázala jako obtížně proveditelná s dostatečnou přesností a reprodukovatelností pro pankreatické léze a má mnoho omezení. V některých nedávných publikacích byla SWE prokázána jako mírně spolehlivá.

Pankreatické neuroendokrinní tumory (pNET)

Pankreatické neuroendokrinní tumory (pNET) jsou vzácné nádory, ale podle posledních epidemiologických údajů jejich incidence a prevalence stále stoupají.

Chirurgická resekce se u pNET obecně provádí kvůli jejich malignímu potenciálu. Nicméně s rostoucím používáním konvenčního zobrazování s vysokým rozlišením se v posledních desetiletích významně zvýšil výskyt malých (≤ 2 cm) pankreatických neuroendokrinních incidentalomů (pNET). Vzhledem k jejich neznámé přirozené historii z důvodu nedostatku literatury, významné morbiditě a mortalitě pankreatické chirurgie současné francouzské a evropské směrnice společnosti pro neuroendokrinní tumory (ENETS) naznačují, že konzervativní léčba může být také zvažována pro malé (≤ 2 cm) nefunkční, asymptomatické pNET bez kritérií malignity, klasifikované jako G1 nebo nízké G2 podle klasifikačního systému Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2019, po multidisciplinární diskusi a poradenství pacienta.

EUS je uznáván jako nejcitlivější metoda pro detekci a charakterizaci pNET. Celková senzitivita EUS-TA pro diagnostiku pNET je vysoká, v nedávno publikované studii dosahuje 95,1 %, a zdá se vyšší u malých lézí (≤ 20 mm) než u velkých lézí (> 20 mm).

Celková míra shody pro gradaci EUS-TA a chirurgických vzorků se pohybuje od 58 % do 86,4 % a je vyšší pro léze ≤ 10 mm, 10–20 mm ve srovnání s lézemi > 20 mm. Tyto výsledky potvrzují riziko podhodnocení nebo nadhodnocení gradace pNET na vzorku EUS-TA, nezávisle na velikosti jehly použitelné pro TA.

CH-EUS se také ukázal jako přesný v predikci malignity pNET a užitečný pro rozhodování o léčbě těchto nádorů.

Hypotéza

Byly nedávno vyvinuty dvě nové technologie pro vylepšení obrazu EUS, schopné přesně posoudit mikrovaskulární hustotu nádoru a tuhost pankreatických lézí, což koreluje s fibrosou stromatu nádoru, a tím pomoci charakterizovat a předpovědět malignitu, a podle toho i léčbu solidních pankreatických lézí. Je to zvláště užitečné pro překonání falešně negativních případů EUS u diagnózy malignity PA a malých pNET.

Superb Microvascular Imaging (SMI) je nová dopplerovská technika, která rozšiřuje rozsah viditelného průtoku krve odhalením nízkorychlostního mikrovaskulárního toku, což umožňuje zachytit vysoce kvalitní snímky mikrovaskulárního toku. Na základě stejného principu jako CH-EUS, který hodnotí mikrovaskularizaci nádoru, se očekává, že tato technika bude také užitečná pro diagnostiku malignity PSL.

Elastografie smykovou vlnou (SWE) spoléhá na vlastnosti šíření smykové vlny, aby poskytla pokročilé hodnocení jejich rychlosti a elasticity tkáně, prezentuje výsledky kvantitativně v dynamickém zobrazení.

Nově vyvinuté technologie pro vylepšení obrazu EUS, SMI a 2D-SWE-EUS, jsou nyní dostupné na nové jednotce EUS Aplio i800 (Canon-Olympus).

Vzhledem k nedostatku publikovaných údajů v literatuře o užitečnosti SMI a 2D-SWE-EUS je nezbytné posoudit výkonnost těchto dvou technik v diferenciální diagnostice malignity SPL a pNET.