Superb Microvascular Imaging (SMI) e Two-Dimensional Endoscopic Ultrasound Guided Shear Wave Elastography (2D-SWE-EUS) no Diagnóstico Diferencial do Adenocarcinoma Pancreático (PA) de Outras Lesões Sólidas Pancreáticas (PSLs) e da Malignidade dos Tumores Neuroendócrinos Pancreáticos (pNETs) (SMILE)

Diagnóstico de adenocarcinoma pancreático (PA)

O adenocarcinoma pancreático (PA) é o tumor mais comum do pâncreas, representando mais de 90% de todas as neoplasias pancreáticas sólidas e 55% -73% das massas pancreáticas sólidas. Dado o seu mau prognóstico e as grandes consequências terapêuticas, a discriminação entre PA e outras lesões pancreáticas sólidas é obrigatória.

A ultrassonografia endoscópica (EUS) é admitida como o procedimento de imagem mais sensível para a deteção e caracterização de tumores pancreáticos. Baseando-se apenas em características endossonográficas, continua a ser difícil diferenciar o PA de outras massas sólidas, a especificidade (Spe) e a precisão da EUS para o diagnóstico de malignidade do tumor pancreático variam de 53-69% e 72-83%, respetivamente.

Nos últimos 30 anos, a aquisição de tecido guiada por EUS (EUS-TA), ou mais recentemente a biópsia por agulha fina (EUS-FNB), demonstrou a sua eficiência para a colheita de tecido e continua a ser o padrão-ouro para o diagnóstico patológico de lesões pancreáticas.

Embora vários estudos prospetivos randomizados e meta-análises tenham mostrado que as agulhas FNB são significativamente superiores às agulhas FNA para o diagnóstico de tumores pancreáticos sólidos, a precisão global continua a ser insuficiente para excluir malignidade. São então necessários critérios de diagnóstico adicionais.

A avaliação do realce do tumor pancreático usando agentes de contraste por ultrassom (UCAs) em tempo real com métodos de imagem específicos parece útil para melhorar a sua caracterização, seja por EUS com contraste (CE-EUS) ou, mais recentemente, por EUS harmónico com contraste (CH-EUS). A EUS harmónica com contraste (CH-EUS) já demonstrou ser útil para diferenciar o adenocarcinoma pancreático de outras lesões pancreáticas.

A Elastografia por EUS (EUS-E) é outra técnica de melhoria de imagem por EUS, cujo racional se baseia na diferença de elasticidade entre os tecidos. Existem dois tipos de elastografias: elastografia por deformação (SE) e elastografia por onda de cisalhamento (SWE). A elastografia por deformação provou ser útil para a caracterização de lesões pancreáticas e gânglios linfáticos. No entanto, demonstrou-se que esta técnica é difícil de realizar com precisão e reprodutibilidade adequadas para lesões pancreáticas e tem muitas limitações. Em algumas publicações recentes, a SWE demonstrou fiabilidade moderada.

Tumores neuroendócrinos pancreáticos (pNETs)

Os tumores neuroendócrinos pancreáticos (pNETs) são tumores raros, mas de acordo com os últimos dados epidemiológicos, a sua incidência e prevalência estão a aumentar constantemente.

A ressecção cirúrgica é geralmente realizada para pNETs devido ao seu potencial maligno. No entanto, com o uso crescente de imagiologia convencional de alta resolução, a incidência significativa de incidentalomas neuroendócrinos pancreáticos pequenos (≤ 2 cm) (pNET) aumentou nas últimas décadas. Dada a sua história natural desconhecida devido à falta de literatura, a morbilidade e mortalidade significativas da cirurgia pancreática, as atuais Diretrizes da Sociedade Francesa e Europeia de Tumores Neuroendócrinos (ENETS) sugerem que a gestão conservadora também pode ser considerada para os pNETs de pequeno tamanho (≤ 2 cm), não funcionais, assintomáticos e sem critérios de malignidade, classificados como G1 ou G2 baixo de acordo com o sistema de classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2019, após discussão multidisciplinar e aconselhamento do paciente.

A EUS é reconhecida como o procedimento mais sensível para a deteção e caracterização de pNETs. A sensibilidade global da EUS-TA para o diagnóstico de pNETs é alta, atingindo 95,1% num estudo recentemente publicado, parecendo maior em lesões pequenas (≤ 20 mm) do que em lesões grandes (> 20 mm).

A taxa de concordância global para a classificação de espécimes cirúrgicos e EUS-TA varia de 58% a 86,4% e é maior para lesões ≤ 10 mm, 10-20 mm, em comparação com lesões > 20 mm. Estes resultados confirmam o risco de sub ou sobre-classificação de pNETs no espécime de EUS-TA, independentemente do tamanho da agulha utilizada para a TA.

A CH-EUS também demonstrou ser precisa na previsão da malignidade dos pNETs e útil para a tomada de decisão na gestão destes tumores.

Hipótese

Duas novas tecnologias de melhoria de imagem por EUS foram recentemente desenvolvidas, capazes de avaliar precisamente a densidade microvascular do tumor e a rigidez das lesões pancreáticas, que está correlacionada com a fibrose do estroma do tumor, e assim ajudar a caracterizar e prever a malignidade e, consequentemente, a gestão das lesões pancreáticas sólidas. É particularmente útil para superar os casos falsos-negativos de EUS no diagnóstico de malignidade de PA e pNETs pequenos.

A Imagem Microvascular Superb (SMI) é uma nova técnica Doppler que melhora a gama de fluxo sanguíneo visível, revelando fluxo microvascular de baixa velocidade, permitindo a captura de imagens de fluxo microvascular de maior qualidade. Baseando-se no mesmo princípio da CH-EUS, que avalia a microvascularização do tumor, espera-se que esta técnica também seja útil para o diagnóstico de malignidade das LSPs.

A Elastografia por Onda de Cisalhamento (SWE) baseia-se nas propriedades de propagação da onda de cisalhamento para oferecer uma avaliação avançada da sua velocidade e elasticidade do tecido, apresentando os resultados quantitativamente num display dinâmico.

As novas tecnologias de melhoria de imagem por EUS desenvolvidas, SMI e 2D-SWE-EUS, estão agora disponíveis na nova unidade EUS Aplio i800 (Canon-Olympus).

Dada a falta de dados publicados na literatura sobre a utilidade da SMI e da 2D-SWE-EUS, é essencial avaliar o desempenho destas duas técnicas no diagnóstico diferencial da malignidade das LSPs e pNETs.