Superb Microvascular Imaging (SMI) y Two-Dimensional Endoscopic Ultrasound Guided Shear Wave Elastography (2D-SWE-EUS) en el Diagnóstico Diferencial del Adenocarcinoma de Páncreas (PA) de Otras Lesiones Sólidas Pancreáticas (PSLs) y la Malignidad de los Tumores Neuroendocrinos Pancreáticos (pNETs) (SMILE)

Diagnóstico de adenocarcinoma pancreático (PA)

El adenocarcinoma pancreático (PA) es el tumor más común del páncreas, representando más del 90% de todas las neoplasias pancreáticas sólidas y del 55% al 73% de las masas pancreáticas sólidas. Dado su mal pronóstico y las importantes consecuencias terapéuticas, la discriminación entre el PA y otras lesiones pancreáticas sólidas es obligatoria.

La ecografía endoscópica (EUS) se reconoce como el procedimiento de imagen más sensible para la detección y caracterización de tumores pancreáticos. Basándose únicamente en características endosonográficas, sigue siendo difícil diferenciar el PA de otras masas sólidas; la especificidad (Spe) y la precisión de la EUS para el diagnóstico de malignidad del tumor pancreático oscilan entre el 53-69% y el 72-83%, respectivamente.

En los últimos 30 años, la adquisición de tejido guiada por EUS (EUS-TA), o más recientemente la biopsia con aguja fina (EUS-FNB), ha demostrado su eficacia para la toma de muestras de tejido y sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico patológico de lesiones pancreáticas.

Aunque varios estudios prospectivos aleatorizados y meta-análisis han demostrado que las agujas de FNB son significativamente superiores a las agujas de FNA para el diagnóstico de tumores pancreáticos sólidos, la precisión general sigue siendo insuficiente para descartar malignidad. Por lo tanto, se requieren criterios diagnósticos adicionales.

La evaluación de la captación del tumor pancreático utilizando agentes de contraste ecográficos (UCAs) en tiempo real con métodos de imagen específicos parece útil para mejorar su caracterización, ya sea mediante EUS con contraste (CE-EUS) o, más recientemente, mediante EUS armónica con contraste (CH-EUS). La EUS armónica con contraste (CH-EUS) ya demostró ser útil para diferenciar el adenocarcinoma pancreático de otras lesiones pancreáticas.

La elastografía por EUS (EUS-E) es otra técnica de mejora de imagen por EUS, cuya base racional se fundamenta en la diferencia de elasticidad entre los tejidos. Existen dos tipos de elastografía: elastografía por deformación (SE) y elastografía por onda de corte (SWE). La elastografía por deformación ha demostrado ser útil para la caracterización de lesiones pancreáticas y ganglios linfáticos. Sin embargo, se demostró que esta técnica es difícil de realizar con una precisión y reproducibilidad adecuadas para lesiones pancreáticas y tiene muchas limitaciones. En algunas publicaciones recientes, la SWE demostró una fiabilidad moderada.

Tumores neuroendocrinos pancreáticos (pNETs)

Los tumores neuroendocrinos pancreáticos (pNETs) son tumores raros, pero según los últimos datos epidemiológicos, su incidencia y prevalencia están aumentando constantemente.

La resección quirúrgica generalmente se realiza para los pNETs debido a su potencial maligno. Sin embargo, con el uso creciente de imágenes convencionales de alta resolución, la incidencia significativa de incidentalomas pancreáticos neuroendocrinos pequeños (pNET) (≤ 2 cm) ha aumentado en las últimas décadas. Dada su historia natural desconocida debido a la falta de literatura, la morbilidad y mortalidad significativas de la cirugía pancreática, las Guías actuales de la Sociedad Francesa y Europea de Tumores Neuroendocrinos (ENETS) sugieren que el manejo conservador también puede considerarse para los pNETs no funcionales, asintomáticos y sin criterios de malignidad de pequeño tamaño (≤ 2 cm), clasificados como G1 o G2 bajo según el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2019, después de una discusión multidisciplinaria y asesoramiento al paciente.

La EUS se reconoce como el procedimiento más sensible para la detección y caracterización de pNETs. La sensibilidad general de la EUS-TA para el diagnóstico de pNETs es alta, alcanzando el 95.1% en un estudio publicado recientemente, y parece ser mayor en lesiones pequeñas (≤ 20 mm) que en lesiones grandes (> 20 mm).

La tasa de concordancia general entre la gradación de la EUS-TA y la de las muestras quirúrgicas varía del 58% al 86.4% y es mayor para lesiones ≤ 10 mm, 10-20 mm, en comparación con lesiones > 20 mm. Estos resultados confirman el riesgo de infra o sobre-graduación de los pNETs en la muestra de EUS-TA, independientemente del tamaño de la aguja utilizada para la TA.

La CH-EUS también demostró ser precisa en la predicción de la malignidad de los pNETs y útil para la toma de decisiones en el manejo de estos tumores.

Hipótesis

Se desarrollaron recientemente dos nuevas tecnologías de mejora de imagen por EUS, capaces de evaluar con precisión la densidad microvascular del tumor y la rigidez de las lesiones pancreáticas, lo que está correlacionado con la fibrosis del estroma tumoral, y por lo tanto ayudar a caracterizar y predecir la malignidad, y en consecuencia, el manejo de las lesiones pancreáticas sólidas. Es particularmente útil para superar los casos falsos negativos de EUS en el diagnóstico de malignidad de PA y de pNETs pequeños.

La Imagen Superb Microvascular (SMI) es una nueva técnica Doppler que mejora el rango de flujo sanguíneo visible, al revelar el flujo microvascular de baja velocidad, permitiendo capturar imágenes de flujo microvascular de mayor calidad. Basada en el mismo principio que la CH-EUS, que evalúa la microvascularización tumoral, se espera que esta técnica también sea útil para el diagnóstico de malignidad de las lesiones pancreáticas sólidas (LPS).

La Elastografía por Onda de Corte (SWE) se basa en las propiedades de propagación de la onda de corte para ofrecer una evaluación avanzada de su velocidad y la elasticidad del tejido, presentando los resultados cuantitativamente en una pantalla dinámica.

Las nuevas tecnologías de mejora de imagen por EUS desarrolladas, SMI y 2D-SWE-EUS, ahora están disponibles en la nueva unidad de EUS Aplio i800 (Canon-Olympus).

Dada la falta de datos publicados en la literatura sobre la utilidad de SMI y 2D-SWE-EUS, es esencial evaluar el rendimiento de estas dos técnicas en el diagnóstico diferencial de malignidad de las lesiones pancreáticas sólidas (LPS) y de los pNETs.