Positionering av andrahandsbehandlingar för Pneumocystis jirovecii-pneumoni (PCP-alternativ) (SPIRIT-ALT)

Inklusionskriterier:

• Immunokomprometterade patienter (inklusive men inte begränsat till HIV, transplantation av fasta organ, fasta tumörer, hematologisk transplantation och maligniteter, systemiska sjukdomar, kemoterapi, långvarig kortikosteroidanvändning och immunosuppressiv terapi, samt primära immundefekter) på akutmottagning, klinik eller sjukhus

  • Ålder ≥18 år
  • Bevisad eller sannolik Pneumocystis jirovecii-pneumoni
  • Oförmåga att få trimetoprim-sulfametoxazol på grund av kontraindikation, intolerans, toxicitet eller behandlingsmisslyckande
  • Immunokomprometterad status
  • Förmåga att ge informerat samtycke (eller enligt lokala föreskrifter)

Även om deltagare kan registreras i flera domäner inom SPIRIT-PCP-plattformen över tid (om de är berättigade och en domän är aktiv), kan de endast registreras för en enskild fråga en gång (t.ex. de kan ingå i PCP-alternativ och en eventuell sekundär profylaxdomän; men om de får en återkomst kan de inte inkluderas i PCP-alternativ igen).

Exklusionskriterier:

• Plattformen kommer att exkludera: patienter där vi inte kan få informerat samtycke, där patienter eller deras ombud har vägrat samtycke, där behandlande team har vägrat deltagande, där uppföljning inte kan erhållas på ett tillförlitligt sätt (t.ex. brist på kommunikationsmedel, patient som inte är bosatt inom jurisdiktionen), där behandling med antibiotika inte överensstämmer med en patients avancerade vårdinstruktioner, och där döden bedöms vara nära förestående (<48h) enligt behandlande team och platsundersökare.

Kliniska:

1. Tidigare allvarlig biverkning eller överkänslighet mot klindamycin, primakin eller atovakvon (mild-måttlig PCP) eller mot klindamycin, primakin eller pentamidin (svår PCP);
2. Mer än 7 kalenderdagar av någon terapi för PCP (högst 4 kan involvera ett studieläkemedel).

3. Känd graviditet eller amning (graviditetstest kommer att erbjudas)

   Läkemedelsspecifika exklusionskriterier:

4. För klindamycin-primakin:

   1. Känd G6PD-brist ELLER familjehistoria av G6PD-brist utan uteslutning genom testning*
   2. Känd diagnos av porfyri
   3. Samtidig användning av metotrexat eller cyklofosfamid som inte kan pausas *G6PD-brist är en X-länkad recessiv genetisk sjukdom. Kvinnliga patienter utan familjehistoria är mycket osannolika att ha denna sjukdom så terapi kan starta medan väntar på testet i avsaknad av familjehistoria. Manliga patienter bör vänta på testresultat innan de får primakin även om de inte har familjehistoria. För de utan G6PD-testning vid diagnos är det en rimlig standardvård att beställa testning.

5. För pentamidin:

   1. Avsaknad av adekvat intravenös åtkomst enligt behandlande team och platsundersökare. Vid förlust av IV-kanal kan upp till 2 på varandra följande doser ges intramuskulärt om patienten inte är systemiskt antikoagulerad och inte har en koagulopati.
   2. Hypotension definierad som systoliskt blodtryck under 90mmHg utan farmakologiskt stöd
   3. Personlig historia av Torsade de Pointes eller närvaro av ett korrigerat QTc större än 490ms på EKG vid registreringsdatum

6. För atovakvon:

   1. Mottagande av PCP-profilaxis (≥3 doser per vecka) i ≥4 veckor med atovakvon
   2. Oförmåga att tolerera atovakvon med en måltid eller enteral näring (t.ex. förlängd NPO-status är en exklusion eftersom atovakvon måste tas med mat för korrekt absorption)
   3. Samtidig användning av rifampin, rifabutin eller tetracyklin (som inte kan stoppas)
   4. Reducerad gastrisk absorption (patienten får inte ha ett medicinskt tillstånd som behandlande team och/eller platsundersökare anser kommer att störa atovakvonabsorption, t.ex. total gastrektomi)

Administrativa:

1. Försöksplats deltar inte i PCP-alternativgrenen av den initiala terapidomänen