Posicionamento das Terapias de Segunda Linha para Pneumonia por Pneumocystis Jirovecii (Alternativas ao PCP) (SPIRIT-ALT)

Critérios de Inclusão:

• Doentes imunocomprometidos (incluindo, mas não limitado a VIH, transplante de órgão sólido, tumores sólidos, transplante hematológico e malignidades, doenças sistémicas, quimioterapia, uso prolongado de corticosteroides e terapias imunossupressoras, bem como imunodeficiências primárias) num serviço de urgência, clínica ou hospital

  • Idade ≥18 anos
  • Pneumonia por Pneumocystis jirovecii comprovada ou provável
  • Incapacidade de receber trimetoprim-sulfametoxazol devido a contraindicação, intolerância, toxicidade ou falha terapêutica
  • Estado de imunocomprometido
  • Capacidade para fornecer consentimento informado (ou de acordo com os regulamentos locais)

Embora os participantes possam ser inscritos em múltiplos domínios da Plataforma SPIRIT-PCP ao longo do tempo (se forem elegíveis e um domínio estiver ativo), só podem ser inscritos numa única questão uma vez (por exemplo, podem fazer parte do domínio Alternativas PCP e eventualmente do domínio de profilaxia secundária; no entanto, se tiverem uma recidiva, não podem ser incluídos novamente em Alternativas PCP).

Critérios de Exclusão:

• A Plataforma excluirá: doentes em que não seja possível obter consentimento informado, em que os doentes ou seu representante tenham recusado consentir, em que a equipa de tratamento tenha recusado participação, em que o seguimento não possa ser obtido de forma fiável (por exemplo, falta de meios de comunicação, doente não residente na jurisdição), em que o tratamento com antibióticos não esteja de acordo com as diretivas de cuidados avançados do doente, e em que a morte seja considerada iminente (<48h) conforme determinado pela equipa de tratamento e pelo investigador do local.

Clínicos:

1. Reação adversa grave anterior ou hipersensibilidade à clindamicina, primaquina ou atovaquona (PCP ligeira-moderada) ou à clindamicina, primaquina ou pentamidina (PCP grave);
2. Mais de 7 dias de calendário de qualquer terapia para PCP (não mais de 4 podem envolver um fármaco do estudo).

3. Gravidez conhecida ou amamentação (será oferecido teste de gravidez)

   Critérios de exclusão específicos do fármaco:

4. Para clindamicina-primaquina:

   1. Deficiência conhecida de G6PD OU historial familiar de deficiência de G6PD sem exclusão por teste*
   2. Diagnóstico conhecido de porfiria
   3. Uso concomitante de metotrexato ou ciclofosfamida que não possa ser interrompido *A deficiência de G6PD é uma doença genética recessiva ligada ao X. Doentes do sexo feminino sem historial familiar têm uma probabilidade muito baixa de ter esta doença, pelo que a terapia pode começar enquanto se aguarda o teste na ausência de historial familiar. Doentes do sexo masculino devem aguardar os resultados do teste antes de receber primaquina, mesmo que não tenham historial familiar. Para aqueles sem teste de G6PD no diagnóstico, é um padrão de cuidados razoável solicitar o teste.

5. Para pentamidina:

   1. Ausência de acesso intravenoso adequado conforme determinado pela equipa de tratamento e pelo investigador do local. Em caso de perda de acesso IV, até 2 doses consecutivas podem ser administradas por via intramuscular se o doente não estiver anticoagulado sistemicamente e não tiver uma coagulopatia.
   2. Hipotensão definida como pressão arterial sistólica abaixo de 90mmHg sem suporte farmacológico
   3. Historial pessoal de Torsade de Pointes ou presença de um QTc corrigido superior a 490ms no ECG na data de inscrição

6. Para atovaquona:

   1. Receção de Profilaxia PCP (≥3 doses por semana) durante ≥4 semanas com atovaquona
   2. Incapacidade de tolerar atovaquona com uma refeição ou alimentação entérica (por exemplo, estado prolongado de NPO é uma exclusão, uma vez que a atovaquona deve ser tomada com alimentos para absorção adequada)
   3. Uso concomitante de rifampicina, rifabutina ou tetraciclina (que não possa ser interrompido)
   4. Absorção gástrica reduzida (o doente não deve ter uma condição médica que a equipa de tratamento e/ou investigador do local acredite que interferirá com a absorção de atovaquona, por exemplo, gastrectomia total)

Administrativos:

1. Local de ensaio não participante no ramo Alternativas PCP do domínio de terapia inicial