Positionering af andenrække-terapier til Pneumocystis Jirovecii-lungebetændelse (PCP-alternativer) (SPIRIT-ALT)

Inklusionskriterier:

• Patienter med nedsat immunforsvar (herunder, men ikke begrænset til, hiv, transplantation af solide organer, solide tumorer, transplantation af bloddannende organer og ondartede sygdomme, systemiske sygdomme, kemoterapi, langvarig brug af kortikosteroider og immundæmpende behandlinger samt primære immundefekter) på en skadestue, klinik eller hospital

  • Alder ≥18 år
  • Bevis eller sandsynlig Pneumocystis jirovecii-lungebetændelse
  • Ude af stand til at modtage trimethoprim-sulfamethoxazol på grund af kontraindikation, intolerance, toksicitet eller behandlingssvigt
  • Nedsat immunforsvar
  • Evne til at give informeret samtykke (eller ifølge lokale regler)

Selvom deltagere over tid kan indgå i flere domæner i SPIRIT-PCP-platformen (hvis de er berettigede, og et domæne er aktivt), kan de kun indgå i et enkelt spørgsmål én gang (f.eks. kan de være en del af PCP-alternativer og et eventuelt sekundært profylakse-domæne; men hvis de får en tilbagefald, kan de ikke inkluderes i PCP-alternativer igen).

Eksklusionskriterier:

• Platformen vil ekskludere: patienter, hvor vi ikke kan opnå informeret samtykke, hvor patienter eller deres stedfortræder har nægtet at give samtykke, hvor behandlingsteamet har nægtet deltagelse, hvor opfølgning ikke pålideligt kan opnås (f.eks. manglende kommunikationsmidler, patient ikke bosiddende i jurisdiktionen), hvor behandling med antibiotika ikke er i overensstemmelse med en patients avancerede plejeinstruktioner, og hvor døden anses for at være forestående (<48 timer) som bestemt af behandlingsteamet og stedets undersøger.

Klinisk:

1. Tidligere alvorlig bivirkning eller overfølsomhed over for clindamycin, primaquine eller atovaquone (mild-moderat PCP) eller over for clindamycin, primaquine eller pentamidin (alvorlig PCP);
2. Mere end 7 kalenderdage med enhver behandling for PCP (højst 4 kan involvere et undersøgelseslægemiddel).

3. Kendt graviditet eller amning (graviditetstest vil blive tilbudt)

   Lægemiddelspecifikke eksklusionskriterier:

4. For clindamycin-primaquine:

   1. Kendt G6PD-mangel ELLER familiehistorie for G6PD-mangel uden at være udelukket ved test*
   2. Kendt diagnose med porfyri
   3. Samtidig brug af methotrexat eller cyclophosphamid, som ikke kan udsættes *G6PD-mangel er en X-bunden recessiv genetisk sygdom. Kvindelige patienter uden familiehistorie er meget usandsynlige for at have denne sygdom, så behandlingen kan starte, mens man venter på testen i fravær af familiehistorie. Mandlige patienter bør vente på testresultater, før de modtager primaquine, selvom de ikke har en familiehistorie. For dem uden G6PD-test ved diagnosen er det en rimelig standardpleje at bestille test.

5. For pentamidin:

   1. Manglende tilstrækkelig intravenøs adgang som bestemt af behandlingsteamet og stedets undersøger. I tilfælde af tab af IV, kan op til 2 på hinanden følgende doser gives intramuskulært, hvis patienten ikke er systemisk antikoaguleret og ikke har en koagulopati.
   2. Hypotension defineret som systolisk blodtryk under 90 mmHg uden farmakologisk støtte
   3. Personlig historie med Torsade de Pointes eller tilstedeværelse af en korrigeret QTc større end 490 ms på EKG på indmeldelsesdatoen

6. For atovaquone:

   1. Modtagelse af PCP-profilakse (≥3 doser om ugen) i ≥4 uger med atovaquone
   2. Ude af stand til at tolerere atovaquone med et måltid eller enteral ernæring (f.eks. er langvarig NPO-status en eksklusion, da atovaquone skal indtages med mad for korrekt absorption)
   3. Samtidig brug af rifampin, rifabutin eller tetracyclin (som ikke kan stoppes)
   4. Nedsat gastrisk absorption (patienten må ikke have en medicinsk tilstand, som behandlingsteamet og/eller stedets undersøger mener vil forstyrre atovaquone-absorptionen, f.eks. total gastrektomi)

Administrativt:

1. Forsøgssted deltager ikke i PCP-alternativer-grenen af det indledende terapidomæne