Posicionamiento de terapias de segunda línea para la neumonía por Pneumocystis Jirovecii (Alternativas al PCP) (SPIRIT-ALT)

Criterios de inclusión:

• Pacientes inmunodeprimidos (incluyendo, pero no limitado a, VIH, trasplante de órganos sólidos, tumores sólidos, trasplante hematológico y neoplasias malignas, enfermedades sistémicas, quimioterapia, uso prolongado de corticosteroides y terapias inmunosupresoras, así como inmunodeficiencias primarias) en un servicio de urgencias, clínica u hospital

  • Edad ≥18 años
  • Neumonía por Pneumocystis jirovecii probada o probable
  • Incapacidad para recibir trimetoprima-sulfametoxazol debido a contraindicación, intolerancia, toxicidad o fallo del tratamiento
  • Estado de inmunodepresión
  • Capacidad para proporcionar consentimiento informado (o según normativa local)

Aunque los participantes pueden ser inscritos en múltiples dominios de la Plataforma SPIRIT-PCP a lo largo del tiempo (si son elegibles y un dominio está activo), solo pueden ser inscritos en una pregunta una vez (por ejemplo, pueden formar parte de Alternativas PCP y eventualmente un dominio de profilaxis secundaria; sin embargo, si tienen una recurrencia, no pueden incluirse nuevamente en Alternativas PCP).

Criterios de exclusión:

• La Plataforma excluirá: pacientes en los que no podamos obtener consentimiento informado, en los que pacientes o sus representantes hayan rechazado dar consentimiento, en los que el equipo tratante haya rechazado la participación, en los que no se pueda obtener seguimiento de manera confiable (por ejemplo, falta de medios de comunicación, paciente no residente en la jurisdicción), en los que el tratamiento con antibióticos no se ajuste a las directivas de cuidados avanzados del paciente, y en los que la muerte se considere inminente (<48h) según lo determine el equipo tratante y el investigador del sitio.

Clínicos:

1. Reacción adversa grave previa o hipersensibilidad a clindamicina, primaquina o atovacuona (PCP leve-moderada) o a clindamicina, primaquina o pentamidina (PCP grave);
2. Más de 7 días calendario de cualquier terapia para PCP (no más de 4 pueden involucrar un fármaco del estudio).

3. Embarazo conocido o lactancia (se ofrecerá prueba de embarazo)

   Criterios de exclusión específicos del fármaco:

4. Para clindamicina-primaquina:

   1. Deficiencia conocida de G6PD O antecedentes familiares de deficiencia de G6PD sin exclusión mediante pruebas*
   2. Diagnóstico conocido de porfiria
   3. Uso concomitante de metotrexato o ciclofosfamida que no pueda suspenderse *La deficiencia de G6PD es una enfermedad genética recesiva ligada al cromosoma X. Las pacientes femeninas sin antecedentes familiares tienen muy poca probabilidad de tener esta enfermedad, por lo que la terapia puede iniciarse mientras se espera la prueba en ausencia de antecedentes familiares. Los pacientes masculinos deben esperar los resultados de la prueba antes de recibir primaquina, incluso si no tienen antecedentes familiares. Para aquellos sin pruebas de G6PD al diagnóstico, es un estándar razonable de atención solicitar pruebas.

5. Para pentamidina:

   1. Ausencia de acceso intravenoso adecuado según lo determine el equipo tratante y el investigador del sitio. En caso de pérdida de la vía IV, se pueden administrar hasta 2 dosis consecutivas por vía intramuscular si el paciente no está anticoagulado sistémicamente y no tiene una coagulopatía.
   2. Hipotensión definida como presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg sin soporte farmacológico
   3. Antecedentes personales de Torsade de Pointes o presencia de un QTc corregido mayor de 490 ms en el ECG en la fecha de inscripción

6. Para atovacuona:

   1. Recepción de Profilaxis PCP (≥3 dosis por semana) durante ≥4 semanas con atovacuona
   2. Incapacidad para tolerar atovacuona con una comida o alimentación enteral (por ejemplo, estado NPO prolongado es una exclusión ya que la atovacuona debe tomarse con alimentos para una absorción adecuada)
   3. Uso concurrente de rifampicina, rifabutina o tetraciclina (que no pueda suspenderse)
   4. Absorción gástrica reducida (el paciente no debe tener una condición médica que, según el equipo tratante y/o el investigador del sitio, interfiera con la absorción de atovacuona, por ejemplo, gastrectomía total)

Administrativos:

1. Sitio de ensayo no participante en la rama Alternativas PCP del dominio de terapia inicial