Studie av prognostiska värden av trombocytindex och inflammatoriska markörer hos patienter med HELLP-syndrom.

Hemolys, förhöjda leverenzymer och lågt trombocytantal (HELLP) syndrom är en allvarlig komplikation under tredje trimestern av graviditeten. Först beskriven av Weinstein 1982(1)

• HELLP-syndrom förekommer i upp till 0,9% av alla graviditeter under tredje trimestern eller i den omedelbara postpartumperioden (2)

I samband med ogynnsamma graviditetsutfall kan den maternella och perinatala mortaliteten för HELLP-syndrom nå upp till 23,1% respektive 56,9%, vilket är livshotande för både den gravida och fostret(3)

• Vanligtvis utvecklar patienter HELLP-syndrom före 36 graviditetsveckor med vag symtom såsom allmänsjukdom (90%), smärta i övre höger kvadrant (90%), illamående eller kräkningar(4)

Pre-eklampsi (PE) utgör en av de främsta orsakerna till maternell och perinatal morbiditet och mortalitet världen över. Förhållandet involverar typiskt tidigare friska normotensiva kvinnor, efter 20 graviditetsveckor, vanligtvis under tredje trimestern, utan kända riskfaktorer eller tidigare förlossningar. PE kan ytterligare kompliceras med hemolys och trombocytopeni, vilket leder till uppkomsten av HELLP-syndrom. Båda tillstånden klassificeras som hypertensiva sjukdomar under graviditet (HDP), och deras patogenes har kopplats till en överdriven maternell inflammatorisk respons, åtföljd av förhöjd endotelaktivering(5)

. Patogenesen för HELLP är inte fullt ut förstådd. Fynden vid denna multisystemsjukdom tillskrivs onormal vaskulär tonus, vaskospasm och koagulationsdefekter. Hittills har ingen gemensam utlösande faktor hittats. Syndromet verkar vara den slutliga manifestationen av någon skada som leder till mikrovaskulär endotelskada och intravaskulär trombocytaktivering (6)

• Med trombocytaktivering frisätts trombosan A och serotonin, vilket orsakar vaskospasm, trombocytagglutination och aggregation, samt ytterligare endotelskada. Således inleds en kaskad som endast avslutas med förlossning(7)

Tidig upptäckt och korrekt diagnos är avgörande för rätt behandling. De maternella symtomen kan vara vaga och lätt förväxlas med en rad medicinska eller obstetriska komplikationer som bör uteslutas. Det finns två huvudsakliga diagnostiska definitioner av HELLP-syndrom. Den allmänt använda Tennessee-klassificeringen kräver närvaro av (1) mikroangiopatisk hemolytisk anemi med onormalt blodutstryk, lågt serumhaptoglobin och förhöjda LDH-nivåer, (2) förhöjning av ASAT över 70 IU/L och LD över 600 IU/L (båda enzymnivåerna mer än dubbelt så höga som övre normalgränsen) eller bilirubin mer än 1,2 mg/dL, och (3) ett trombocytantal under 100 × 10^9/L(8). HELLP-syndrom innebär nedsatt placentering under tidiga graviditetsstadier, associerad med hepatisk och koagulationskaskadinvolvering. Koagulationssystemet aktiveras genom trombocyters kontakt med den skadade endoteln vilket leder till ökad konsumtion samt benmärgsproduktion av trombocyter. Förhöjt medeltrombocytvolym (MPV) och trombocytfördelningsbredd (PDW) har visats korrelera med sjukdomens allvarlighetsgrad, när det förelåg minskat PLT-tal (9)

. Den inflammatoriska reaktionen vid HELLP-syndrom är svårare, men studier om nivåer av inflammatoriska index [t.ex. neutrofil-till-lymfocytkvot (NLR), trombocyt-till-lymfocytkvot (PLR), MPV, PDW, monocyt-till-lymfocytkvot (MLR)] hos HELLP-patienter har sällan rapporterats. Eftersom NLR, beräknad genom att dividera det absoluta neutrofiltalet med lymfocyttalet, återspeglar balansen mellan medfödd (neutrofilmedierad) och adaptiv (lymfocytmedierad) immunitet, med förhöjda värden som indikerar ökad inflammatorisk aktivitet. PLR, erhållen genom att dividera trombocyttalet med lymfocyttalet, integrerar trombocyters protrombotiska och inflammatoriska roller med immunreglering. MLR, kvoten mellan monocyter och lymfocyter, betraktas som en markör för kronisk inflammation och monocytaktivering. MPV representerar den genomsnittliga storleken på cirkulerande trombocyter och fungerar som en indikator på trombocytaktivering, medan PDW mäter variationen i trombocytstorlek som återspeglar heterogenitet i trombocytproduktion och omsättning (10)

. Sisti et al (11, 12) fann att NLR var högre och PLR lägre hos patienter med HELLP-syndrom under tredje trimestern, men dessa index under första trimestern förutsade inte förekomsten av HELLP under tredje trimestern. Endast ett relativt litet antal fall inkluderades i tidigare studier om detta ämne och ingen samtidig jämförelse mellan normala graviditeter och HELLP hittades (13, 14)

.