Studie naar prognostische waarden van bloedplaatjesindices en ontstekingsmarkers bij patiënten met HELLP-syndroom.

Het HELLP-syndroom (hemolyse, verhoogde leverenzymen en laag aantal bloedplaatjes) is een ernstige complicatie in het derde trimester van de zwangerschap. Voor het eerst beschreven door Weinstein in 1982(1)

• Het HELLP-syndroom komt voor bij maximaal 0,9% van alle zwangerschappen in het derde trimester of in de directe postpartumperiode (2)

In verband gebracht met ongunstige zwangerschapsuitkomsten kunnen de maternale en perinatale sterftecijfers van het HELLP-syndroom respectievelijk oplopen tot 23,1% en 56,9%, wat levensbedreigend is voor zowel de zwangere vrouw als de foetus(3)

• Meestal ontwikkelen patiënten het HELLP-syndroom vóór 36 weken zwangerschap met vage symptomen zoals malaise (90%), pijn in het rechterbovenkwadrant (90%), misselijkheid of braken(4)

Pre-eclampsie (PE) vormt een van de belangrijkste oorzaken van maternale en perinatale morbiditeit en mortaliteit wereldwijd. De aandoening treft doorgaans voorheen gezonde normotensieve vrouwen, na 20 weken zwangerschap, meestal in het derde trimester, zonder bekende risicofactoren of eerdere bevallingen. PE kan verder gecompliceerd worden door hemolyse en trombocytopenie, wat leidt tot het ontstaan van het HELLP-syndroom. Beide aandoeningen worden geclassificeerd als hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap (HDP), en hun pathogenese is in verband gebracht met een overmatige maternale ontstekingsreactie, gepaard gaand met verhoogde endotheelactivatie(5)

. De pathogenese van HELLP is niet volledig begrepen. De bevindingen van deze multisysteemziekte worden toegeschreven aan abnormale vasculaire tonus, vasospasme en stollingsdefecten. Tot nu toe is geen gemeenschappelijke uitlokkende factor gevonden. Het syndroom lijkt de uiteindelijke manifestatie te zijn van een of andere beschadiging die leidt tot microvasculaire endotheelschade en intravasculaire plaatjesactivatie (6)

• Met plaatjesactivatie komen tromboxaan A en serotonine vrij, wat vasospasme, plaatjesagglutinatie en -aggregatie en verdere endotheelschade veroorzaakt. Zo begint een cascade die alleen wordt beëindigd met de bevalling(7)

Vroege detectie en accurate diagnose zijn essentieel voor een correcte behandeling. De maternale symptomen kunnen vaag zijn en gemakkelijk verward worden met een verscheidenheid aan medische of obstetrische complicaties die moeten worden uitgesloten. Er zijn twee belangrijke diagnostische definities van het HELLP-syndroom. De veelgebruikte Tennessee-classificatie vereist de aanwezigheid van (1) microangiopathische hemolytische anemie met abnormaal bloeduitstrijkje, laag serumhaptoglobine en verhoogde LDH-waarden, (2) verhoging van ASAT boven 70 IE/L en LD boven 600 IE/L (beide enzymwaarden meer dan tweemaal de bovengrens van normale waarden) of bilirubine meer dan 1,2 mg/dL, en (3) een aantal bloedplaatjes onder 100 × 10^9/L (8). Het HELLP-syndroom impliceert een verstoorde placentatie tijdens de vroege stadia van de zwangerschap, geassocieerd met betrokkenheid van de lever en de stollingscascade. Het stollingssysteem wordt geactiveerd door het contact van bloedplaatjes met het beschadigde endotheel, wat leidt tot een toename in verbruik evenals beenmergproductie van bloedplaatjes. Verhoogd gemiddeld plaatjesvolume (MPV) en plaatjesdistributiebreedte (PDW) zijn gecorreleerd met de ernst van de ziekte, wanneer er een verlaagd PLT-aantal is (9)

. De ontstekingsreactie bij het HELLP-syndroom is ernstiger, maar studies over de niveaus van ontstekingsindices [bijv. neutrofiel-lymfocytenratio (NLR), plaatjes-lymfocytenratio (PLR), MPV, PDW, monocyt-lymfocytenratio (MLR)] bij HELLP-patiënten zijn zelden gerapporteerd. Aangezien NLR, berekend door het absolute neutrofielenaantal te delen door het lymfocytenaantal, de balans weergeeft tussen aangeboren (neutrofiel-gemedieerde) en adaptieve (lymfocyt-gemedieerde) immuniteit, waarbij verhoogde waarden duiden op verhoogde ontstekingsactiviteit. PLR, verkregen door het aantal bloedplaatjes te delen door het lymfocytenaantal, integreert de pro-trombotische en ontstekingsrollen van bloedplaatjes met immunoregulatie. MLR, de verhouding van monocyten tot lymfocyten, wordt beschouwd als een marker van chronische ontsteking en monocytactivatie. MPV vertegenwoordigt de gemiddelde grootte van circulerende bloedplaatjes en dient als een indicator van plaatjesactivatie, terwijl PDW de variabiliteit in bloedplaatjesgrootte meet die heterogeniteit in bloedplaatjesproductie en -omzet weerspiegelt (10)

. Sisti et al (11, 12) vonden dat de NLR hoger en de PLR lager was bij patiënten met HELLP-syndroom in het derde trimester, maar deze indices in het eerste trimester voorspelden niet het optreden van HELLP in het derde trimester. Slechts een relatief klein aantal gevallen was opgenomen in eerdere studies over dit onderwerp en er werd geen gelijktijdige vergelijking van normale zwangerschappen en HELLP gevonden (13, 14)

.