Estudo dos Valores Prognósticos dos Índices Plaquetários e dos Marcadores Inflamatórios em Doentes com Síndrome HELLP.

A síndrome de hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas (HELLP) é uma complicação grave no terceiro trimestre da gravidez. Primeiramente descrita por Weinstein em 1982 (1)

• A síndrome de HELLP ocorre em até 0,9% de todas as gravidezes no terceiro trimestre ou no período pós-parto imediato (2)

Associada a resultados adversos da gravidez, as taxas de mortalidade materna e perinatal da síndrome de HELLP podem atingir até 23,1% e 56,9%, respetivamente, o que é uma ameaça à vida tanto da grávida como do feto (3)

• Geralmente, as pacientes desenvolvem a síndrome de HELLP antes das 36 semanas de gestação com sintomas vagos como mal-estar (90%), dor no quadrante superior direito (90%), náuseas ou vómitos (4)

A pré-eclâmpsia (PE) constitui uma das principais razões para a morbilidade e mortalidade materna e perinatal em todo o mundo. A circunstância normalmente envolve mulheres anteriormente saudáveis e normotensas, após as 20 semanas de gestação, tipicamente no terceiro trimestre, sem fatores de risco conhecidos ou partos anteriores. A PE pode ser ainda mais complicada com hemólise e trombocitopenia, levando ao surgimento da síndrome de HELLP. Ambas as condições são classificadas como doenças hipertensivas da gravidez (HDP), e a sua patogénese tem sido associada a uma resposta inflamatória materna excessiva, acompanhada por uma ativação endotelial aumentada (5)

. A patogénese da HELLP não é totalmente compreendida. Os achados desta doença multissistémica são atribuídos ao tónus vascular anormal, vasospasmo e defeitos de coagulação. Até ao momento, não foi encontrado um fator precipitante comum. A síndrome parece ser a manifestação final de algum insulto que leva a danos microvasculares endoteliais e à ativação intravascular das plaquetas (6)

• Com a ativação das plaquetas, a trombocina A e a serotonina são libertadas, causando vasospasmo, aglutinação e agregação de plaquetas e mais danos endoteliais. Assim começa uma cascata que só termina com o parto (7)

A deteção precoce e o diagnóstico preciso são essenciais para um tratamento correto. Os sintomas maternos podem ser vagos e facilmente confundidos com uma variedade de complicações médicas ou obstétricas que devem ser excluídas. Existem duas definições diagnósticas principais da síndrome de HELLP. A classificação do Tennessee, amplamente utilizada, requer a presença de (1) anemia hemolítica microangiopática com esfregaço sanguíneo anormal, haptoglobina sérica baixa e níveis elevados de LDH, (2) elevação da ASAT acima de 70 UI/L e LD acima de 600 UI/L (ambos os níveis enzimáticos mais do que o dobro do limite superior dos valores normais) ou bilirrubina superior a 1,2 mg/dL, e (3) uma contagem de plaquetas abaixo de 100 x 10^9/L (8). A síndrome de HELLP implica uma placentação prejudicada durante os estágios iniciais da gravidez, associada ao envolvimento hepático e da cascata de coagulação. O sistema de coagulação é ativado pelo contacto das plaquetas com o endotélio lesionado, levando ao aumento do consumo, bem como à produção de plaquetas pela medula óssea. O volume plaquetário médio (VPM) e a largura de distribuição das plaquetas (LDP) elevados têm demonstrado estar correlacionados com a gravidade da doença, sempre que há uma diminuição da contagem de PLT (9)

. A reação inflamatória na síndrome de HELLP é mais grave, mas estudos sobre os níveis de índices inflamatórios [por exemplo, relação neutrófilo-linfócito (NLR), relação plaqueta-linfócito (PLR), VPM, LDP, relação monócito-linfócito (MLR)] em pacientes com HELLP raramente têm sido relatados. O NLR, calculado dividindo a contagem absoluta de neutrófilos pela contagem de linfócitos, reflete o equilíbrio entre a imunidade inata (mediada por neutrófilos) e adaptativa (mediada por linfócitos), com valores elevados indicando uma atividade inflamatória aumentada. O PLR, obtido dividindo a contagem de plaquetas pela contagem de linfócitos, integra os papéis pró-trombótico e inflamatório das plaquetas com a regulação imune. O MLR, a relação entre monócitos e linfócitos, é considerado um marcador de inflamação crónica e ativação de monócitos. O VPM representa o tamanho médio das plaquetas circulantes e serve como um indicador da ativação plaquetária, enquanto o LDP mede a variabilidade no tamanho das plaquetas, refletindo a heterogeneidade na produção e renovação das plaquetas (10)

. Sisti et al (11, 12) descobriram que o NLR era mais alto e o PLR era mais baixo em pacientes com síndrome de HELLP no terceiro trimestre, mas estes índices no primeiro trimestre não previram a ocorrência de HELLP no terceiro trimestre. Apenas um número relativamente pequeno de casos foi incluído em estudos anteriores sobre este tópico e não foi encontrada nenhuma comparação simultânea de gravidezes normais e HELLP (13, 14)

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