Undersøgelse af prognostiske værdier af trombocytindeks og inflammatoriske markører hos patienter med HELLP-syndrom.

Hæmolysen, forhøjede leverenzymer og lavt antal blodplader (HELLP) syndrom er en alvorlig komplikation i tredje trimester af graviditeten.
Først beskrevet af Weinstein i 1982(1)

• HELLP syndrom forekommer hos op til 0,9% af alle graviditeter i tredje trimester eller i den umiddelbare efterfødselsperiode (2)

Forbundet med uønskede graviditetsudfald, kan moders og perinatal dødelighedsraten for HELLP syndrom nå op til henholdsvis 23,1% og 56,9%, hvilket er livstruende for både den gravide og fostret(3)

• Normalt udvikler patienter HELLP syndrom før 36. svangerskabsuge med vage symptomer såsom utilpashed (90%), smerter i højre øvre kvadrant (90%), kvalme eller opkastning(4)

Præeklampsi (PE) udgør en af de vigtigste årsager til moders og perinatal morbiditet og dødelighed på verdensplan.
Tilstanden involverer typisk tidligere sunde normotensive kvinder, efter 20. svangerskabsuge, typisk i tredje trimester, uden kendte risikofaktorer eller tidligere fødsler.
PE kan yderligere kompliceres med hæmolysen og trombocytopeni, hvilket fører til opståen af HELLP syndrom.
Begge tilstande klassificeres som hypertensiv sygdom under graviditet (HDP), og deres patogenese er blevet forbundet med en overdreven moderlig inflammatorisk respons, ledsaget af forøget endotelaktivering(5)

. Patogenesen for HELLP er ikke fuldt forstået.
Fundene ved denne multisystemsygdom tilskrives unormal vaskulær tone, vasospasmer og koagulationsdefekter.
Indtil videre er der ikke fundet nogen fælles udløsende faktor.
Syndromet synes at være den endelige manifestation af en eller anden skade, der fører til mikrovaskulær endotelskade og intravaskulær blodpladeaktivering (6)

• Med blodpladeaktivering frigives thromboxan A og serotonin, hvilket forårsager vasospasmer, blodpladeagglutination og -aggregation og yderligere endotelskade.
  Således begynder en kaskade, der kun ophører med fødslen(7)

Tidlig opdagelse og nøjagtig diagnose er afgørende for korrekt behandling.
Moderens symptomer kan være vage og let forveksles med en række medicinske eller obstetriske komplikationer, der bør udelukkes.
Der er to hoveddiagnostiske definitioner af HELLP syndrom.
Den bredt anvendte Tennessee-klassifikation kræver tilstedeværelsen af (1) mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi med unormalt blodudstryg, lavt serumhaptoglobin og forhøjede LDH-niveauer, (2) forhøjelse af ASAT over 70 IU/L og LD over 600 IU/L (begge enzymniveauer mere end dobbelt så høje som den øvre grænse for normale værdier) eller bilirubin over 1,2 mg/dL, og (3) et blodpladetal under 100 109 L1(8).
HELLP syndrom indebærer nedsat placentation i de tidlige stadier af graviditeten, forbundet med lever- og koagulationskaskadeinvolvering.
Koagulationssystemet aktiveres ved kontakt mellem blodplader og det beskadigede endotel, hvilket fører til øget forbrug samt knoglemarvsproduktion af blodplader.
Forhøjet gennemsnitligt blodpladevolumen (MPV) og blodpladefordelingsbredde (PDW) har vist sig at være korreleret med sygdommens alvorlighed, når der er et nedsat PLT-tal (9)

. Den inflammatoriske reaktion i HELLP syndrom er mere alvorlig, men studier af niveauerne af inflammatoriske indeks [f.eks. neutrofil-til-lymfocyt-ratio (NLR), blodplade-til-lymfocyt-ratio (PLR), MPV, PDW, monocyt-til-lymfocyt-ratio (MLR)] hos HELLP-patienter er sjældent rapporteret.
Da NLR, beregnet ved at dividere det absolutte neutrofilantal med lymfocyttallet, afspejler balancen mellem medfødt (neutrofil-medieret) og adaptiv (lymfocyt-medieret) immunitet, med forhøjede værdier, der indikerer forhøjet inflammatorisk aktivitet.
PLR, opnået ved at dividere blodpladetallet med lymfocyttallet, integrerer blodpladers pro-trombotiske og inflammatoriske roller med immunregulering.
MLR, forholdet mellem monocytter og lymfocytter, betragtes som en markør for kronisk inflammation og monocytaktivering.
MPV repræsenterer den gennemsnitlige størrelse af cirkulerende blodplader og fungerer som en indikator for blodpladeaktivering, mens PDW måler variabiliteten i blodpladestørrelse, der afspejler heterogenitet i blodpladeproduktion og -omsætning (10)

. Sisti et al (11, 12) fandt, at NLR var højere og PLR var lavere hos patienter med HELLP syndrom i tredje trimester, men disse indeks i første trimester forudsagde ikke forekomsten af HELLP i tredje trimester.
Kun et relativt lille antal tilfælde var inkluderet i tidligere studier om dette emne, og ingen simultan sammenligning af normale graviditeter og HELLP blev fundet (13, 14)

.