Исследование прогностических значений тромбоцитарных индексов и воспалительных маркеров у пациентов с HELLP-синдромом.

Синдром HELLP (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкое количество тромбоцитов) является тяжелым осложнением в третьем триместре беременности. Впервые описан Вайнштейном в 1982 году (1)

• Синдром HELLP возникает до 0,9% всех беременностей в третьем триместре или в ближайшем послеродовом периоде (2)

Связанный с неблагоприятными исходами беременности, материнская и перинатальная смертность при синдроме HELLP может достигать 23,1% и 56,9% соответственно, что угрожает жизни как беременной, так и плода (3)

• Обычно пациентки развивают синдром HELLP до 36 недель гестации с неспецифическими симптомами, такими как недомогание (90%), боль в правом верхнем квадранте живота (90%), тошнота или рвота (4)

Преэклампсия (ПЭ) является одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. Это состояние обычно затрагивает ранее здоровых нормотензивных женщин после 20 недель гестации, как правило, в третьем триместре, без известных факторов риска или предыдущих родов. ПЭ может осложняться гемолизом и тромбоцитопенией, приводя к возникновению синдрома HELLP. Оба состояния классифицируются как гипертензивные расстройства беременности (ГРБ), и их патогенез связан с чрезмерным материнским воспалительным ответом, сопровождаемым усиленной активацией эндотелия (5)

. Патогенез HELLP до конца не изучен. Проявления этого мультисистемного заболевания объясняются аномальным сосудистым тонусом, вазоспазмом и дефектами коагуляции. До сих пор не обнаружен общий провоцирующий фактор. Синдром, по-видимому, является конечным проявлением какого-либо повреждения, приводящего к микроциркуляторному эндотелиальному повреждению и внутрисосудистой активации тромбоцитов (6)

• При активации тромбоцитов высвобождаются тромбоксан А и серотонин, вызывая вазоспазм, агглютинацию и агрегацию тромбоцитов, а также дальнейшее повреждение эндотелия. Таким образом начинается каскад, который прекращается только с родами (7)

Раннее выявление и точная диагностика необходимы для правильного ведения. Материнские симптомы могут быть неспецифичны и легко ошибочно приняты за различные медицинские или акушерские осложнения, которые следует исключить. Существуют два основных диагностических определения синдрома HELLP. Широко используемая классификация Теннесси требует наличия (1) микроангиопатической гемолитической анемии с патологическим мазком крови, низким уровнем сывороточного гаптоглобина и повышенным уровнем ЛДГ, (2) повышения ACT выше 70 МЕ/л и ЛДГ выше 600 МЕ/л (оба ферментных уровня более чем в два раза превышают верхнюю границу нормы) или билирубина более 1,2 мг/дл, и (3) количества тромбоцитов ниже 100×10⁹/л (8). Синдром HELLP подразумевает нарушение плацентации на ранних сроках беременности, связанное с вовлечением печени и каскада коагуляции. Система коагуляции активируется контактом тромбоцитов с поврежденным эндотелием, приводя к увеличению потребления, а также костномозговой продукции тромбоцитов. Повышенный средний объем тромбоцитов (MPV) и ширина распределения тромбоцитов (PDW) показали корреляцию с тяжестью заболевания при снижении количества тромбоцитов (PLT) (9)

. Воспалительная реакция при синдроме HELLP более выражена, но исследования уровней воспалительных индексов [например, соотношение нейтрофилов к лимфоцитам (NLR), соотношение тромбоцитов к лимфоцитам (PLR), MPV, PDW, соотношение моноцитов к лимфоцитам (MLR)] у пациенток с HELLP редко сообщались. Поскольку NLR, рассчитываемый делением абсолютного количества нейтрофилов на количество лимфоцитов, отражает баланс между врожденным (нейтрофил-опосредованным) и адаптивным (лимфоцит-опосредованным) иммунитетом, при повышенных значениях указывая на усиление воспалительной активности. PLR, полученный делением количества тромбоцитов на количество лимфоцитов, объединяет протромботическую и воспалительную роль тромбоцитов с иммунной регуляцией. MLR, соотношение моноцитов к лимфоцитам, считается маркером хронического воспаления и активации моноцитов. MPV представляет средний размер циркулирующих тромбоцитов и служит индикатором активации тромбоцитов, в то время как PDW измеряет вариабельность размера тромбоцитов, отражая гетерогенность продукции и оборота тромбоцитов (10)

. Систи и др. (11, 12) обнаружили, что NLR был выше, а PLR ниже у пациенток с синдромом HELLP в третьем триместре, но эти индексы в первом триместре не предсказывали возникновение HELLP в третьем триместре. Лишь относительно небольшое количество случаев было включено в предыдущие исследования по этой теме, и не было найдено одновременного сравнения нормальных беременностей и HELLP (13, 14)

.