Klustrade tDCS-sessioner för att minska alkoholkonsumtionen hos patienter med alkoholberoende som inte är helnyktra (REDSTIM 2)

Den globala bördan av sjukdom och skada som kan tillskrivas alkohol är betydande: världen över är 5,3 % av dödsfallen direkt relaterade till alkohol. I Frankrike var 41 000 dödsfall tillskrivbara alkohol år 2015. Alkohol kan orsaka mer än 200 sjukdomar. Det finns en betydande social kostnad kopplad till alkohol, som uppskattades till 120 miljarder euro i Frankrike år 2010.

Det finns en vetenskaplig och klinisk motivering för att främja minskad alkoholkonsumtion vid alkoholberoende (AUD). Strategier för att minska alkoholskador har konsekvent visat lovande resultat. Att minska alkoholintaget är ett etablerat behandlingsmål med betydande inverkan på sjuklighet och dödlighet samt den associerade socioekonomiska bördan. Detta är möjligt eftersom det minskar den direkta alkoholskadan och eftersom det representerar ett attraktivt mål för patienter som inte är intresserade av avhållsamhet.

För att minska alkoholkonsumtionen finns för närvarande två läkemedel tillgängliga på marknaden: nalmefen och baklofen. Nalmefens godkända indikation är "minskning av alkoholkonsumtionen hos vuxna patienter med alkoholberoende som har en hög risknivå för drickande, utan fysiska abstinenssymptom och som inte kräver omedelbar avgiftning." Nalmefens terapeutiska effekter på minskad alkoholkonsumtion förblir blygsamma: en nyligen publicerad metaanalys av farmakologiska behandlingar för alkoholberoende fann ingen effekt på antalet dagar med tungt drickande (RR 0,74; 95 % CI [0,44-1,15]) (Bahji 2022). Dessutom rapporteras ofta biverkningar som illamående, kräkningar, yrsel, sömnstörningar och minskad aptit (van den Brink 2014). En nyligen publicerad Cochrane-översikt rapporterade en mycket blygsam effekt av baklofen på antalet avhållna dagar (medelskillnad 9,07 %; 95 % CI [3,30 till 14,85]) och ingen signifikant effekt på antalet dagar med tungt drickande (SMD -0,18; 95 % CI [-0,48 till 0,11]) eller på antalet drinkar per dag (medelskillnad -0,45; 95 % CI [-1,20 till 0,30]) (Agabio 2023). Dessutom kräver användningen av baklofen försiktig och gradvis dosupptitring på grund av frekventa biverkningar, särskilt sedering, yrsel och vakenhetsstörningar, vilket kan begränsa dess tolerabilitet och följsamhet i klinisk praxis.

Med tanke på att för närvarande tillgängliga behandlingsalternativ för att minska alkoholkonsumtionen uppvisar suboptimal effektivitet och tolerabilitet, undersöks andra tillvägagångssätt, såsom neuromodulerande interventioner för alkoholberoende.

Transkraniell likströmsstimulering (tDCS) är en icke-invasiv och säker metod för att modulera kortikal excitabilitet. Det innebär att man låter en svag likström passera genom hjärnan mellan två elektroder, anod och katod.

Anodal tDCS har visats förbättra många kognitiva processer, och det har antagits att anodal tDCS förbättrar exekutiv funktion och kognitiv kontroll vid AUD, vilket minskar sannolikheten för återfall. Nuvarande evidens tillåter formuleringen av en nivå B-rekommendation (sannolik effektivitet) av upprepad tDCS vid fibromyalgi, större depressiva episoder och beroende. Denna rekommendation formulerades för en specifik elektrodplacering med anod över högra dorsolaterala prefrontala kortex (DLPFC) och katod över vänstra DLPFC.

Sammanfattningsvis är resultaten från REDSTIM-studien uppmuntrande, med statistiskt signifikanta effekter till förmån för aktiv stimulering jämfört med placebo. Dock förblir omfattningen av de kliniska effekterna begränsad, eftersom minskningen i alkoholkonsumtion verkar blygsam.

Sedan starten av REDSTIM-protokollet 2014 har intensifierade tDCS-protokoll undersökts inom psykiatri och neurologi, inklusive så kallade "klustrade" design. Principen för klustrad tDCS bygger på upprepad, sekventiell administration av akuta faser av tDCS-behandling.

I enlighet med detta tillvägagångssätt kommer REDSTIM 2 att återge samma tekniska egenskaper som REDSTIM, med undantag för tDCS-administrationsschemat. I det nuvarande protokollet kommer tre serier (kluster) om 10 sessioner att administreras över en 12-veckorsperiod, med varje behandlingskluster åtskilda av ett treveckorsintervall. Vi antar att denna klustrade design kommer att öka det kliniska potentialet hos det ursprungliga tDCS-protokollet.

Beslutet att intensifiera REDSTIM-protokollet genom upprepade tDCS-kluster baseras på följande överväganden:

• Ur ett neurovetenskapligt perspektiv
• Ur ett kliniskt perspektiv
• Ur patientens perspektiv
• Ur forskningsteamets perspektiv I REDSTIM 2 kommer tDCS-behandlingskluster att upprepas över tre faser under en 12-veckorsperiod, vilket representerar en betydande intensifiering av REDSTIM-protokollet samtidigt som det förblir kompatibelt med deltagarnas begränsningar och säkerhet, och samtidigt som det potentiellt förbättrar följsamheten till protokollet.