小儿发育性髋关节发育不良切开复位术的躯干块

北京积水潭医院、温州医科大学附属第二医院美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级或Ⅱ级拟行切开复位术的儿科患者90例（年龄2-10岁）（Salter选择髋臼截骨术，联合股骨近端旋转截骨术），平均分为3组，每组30名受试者。知情同意书经机构伦理委员会批准。

纳入标准：患有DDH的2岁至10岁儿童患者，计划进行单侧切开复位手术（Salter髋臼截骨术，结合股骨近端旋转截骨术）。

排除标准：符合以下任一条件的患者将被排除：已知对局部麻醉剂过敏、精神残疾、周围神经病变、凝血障碍、该区域局部感染以及任何原因导致再次手术的患者。

监测患者的心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、体温、二氧化碳图和呼气末麻醉剂浓度值。如果要求诱导麻醉，则允许父母在场。 没有静脉通路的儿科将接受全身麻醉，通过面罩使用含 8% 七氟醚的 70% 一氧化二氮和 30% 氧气进行诱导。 当意识丧失时，研究人员需要常规建立静脉通路。开始静脉内诱导气管插管全麻，静脉注射异丙酚3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，芬太尼2. ug/kg。 将使用瑞芬太尼和挥发性麻醉剂（七氟醚）维持麻醉。 将调整七氟醚的吸入浓度以维持血流动力学稳定，其定义为收缩压和心率的变化不超过基线参数的 20%。 麻醉师酌情在围手术期使用阿片类药物。 一些麻醉师先发制人地使用阿片类药物，但是，在大多数情况下，决定是基于心血管对刺激的反应；心率较基线增加 10% 通常被解释为镇痛不充分，需要使用阿片类药物治疗。 患者将给予芬太尼 1-2mcg/kg 的剂量，瑞芬太尼作为连续输注 0.01-0.03 mcg/ (kg.min) 或这些的组合。

TFPB组 横筋膜平面阻滞组（T组）患者将接受超声引导下横筋膜平面阻滞，使用0.3% 全身麻醉后罗哌卡因(0.8 ml/kg)。 连接到 S 神经超声机（（Sonosite Inc，Bothell，WA，USA）的高频探头（Sono-Site HFL50x，15-6 MHz，55-mm 宽带线性阵列）以横向方向定位，介于髂嵴和肋缘。让患者处于仰卧位，使用平面内技术从前方进针。 线性超声探头横向定位在髂嵴和肋缘之间的外侧腹部。 腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌成像，更靠后的腹横肌腱膜从这些肌肉中分离出来。腹膜从前向后弯曲远离肌肉的反射，以及位于腹膜后方的肾周脂肪腹膜和腹横筋膜深处，都被识别出来。 肾周脂肪通常越靠近髂嵴越突出。 腰方肌位于腹横肌腱膜的内侧。 如果针穿过横肌的后“尾巴”，则终点更明显，因为横肌腱膜更薄且作为单独的层不太明显。 穿过腹横肌深层后，注射局麻药，将腹横筋膜与腹横肌分开。 正确的针位置通过注射 2 ml 生理盐水溶液来确认，该溶液在 QLM 的前边界及其筋膜之间前后扩散，此外在 TAP 平面上有最小的前扩散。 负吸后，注射0.8ml/Kg 0.3%罗哌卡因。

QLB组 腰方肌阻滞组（Q组）患者接受0.3%罗哌卡因（0.8 ml/kg）超声引导下腰方肌阻滞。 全身麻醉。TFPB 是在患者侧卧位时使用曲线低频超声探头进行的。使用 22G 100 毫米针在髂嵴和肋缘之间的腋后线横向定位。针医生站在患者身后，方向为从后到前。 三角腰方肌 (QL) 肌肉粘附在 L3 椎体横突的顶点。使用三叶草方法，一种新的经肌肉方块腰块技术，由 Børglum 开发（英国麻醉杂志，2013），针穿透QL 肌肉，从超声探头的后侧采用平面内方法。 目标点是 QL 和腰大肌之间的筋膜间平面，恰好位于腹横筋膜深处，以减少与该技术相反的无意穿透腹膜腔的风险。 通过在 QL 和腰大肌之间前后扩散的 2 ml 生理盐水溶液的注射来确认正确的针头位置。 负吸后，注射0.8ml/Kg 0.3%罗哌卡因。

对照组 作为对照组（C 组）的第三组患者未接受神经阻滞。患者将根据临床标准拔管。

拔管后患者将被送往术后麻醉监护室（PACU）。所有儿科患者术后两天接受6小时扑热息痛，并通过护士自控镇痛（NCA）或患者自控镇痛接受舒芬太尼（PCA）。 术后 NCA/PCA 的处方也由麻醉师决定。 6 岁以下儿童将通过 NCA 以 2 mcg/(kg.48h) 的速度连续接受舒芬太尼 推注选项为每 15 分钟 0.01 mcg/kg。年龄较大的儿童将通过 PCA 以 2 mcg/(kg.48h) 的速率连续接受舒芬太尼，推注选项为每 15 分钟 0.01 mcg/kg。

数据收集将包括手术类型、年龄、体重、躯干阻滞类型（QLB 组与 TFPB 与对照组）。主要结果是 PACU 患者的 FLACC（即面部、腿部、活动、可安慰性量表）评分及术后2h、4h、8h、12h、24h、48h。 次要结果包括手术期间Salter髋臼截骨术（T1）、股骨旋转截骨术（T2）和髂前上棘截骨术（T3）终点的术中MBP和HR；术中阿片类药物消耗（即芬太尼和瑞芬太尼）；手术持续时间； PACU术后芬太尼消耗量，病房术后吗啡消耗量； PACU 停留的时间； NCA/PCA泵第一次按下的时间和按下泵的总计数；住院时间；并发症（例如，直接并发症，如血管穿刺和可能的不良反应，如低血压、心动过缓、硬膜外局麻药扩散或术后恶心和呕吐）。 将记录术后期间（48 小时）救援镇痛药（吗啡 0.05 mg/kg）的剂量数。 术后恶心呕吐的抢救治疗，必要时给予昂丹司琼（0.1mg/kg）治疗。同时注意瘙痒等副作用。