Blokady tułowia dla dzieci z rozwojową dysplazją stawu biodrowego w trakcie otwartej redukcji

90 pacjentów pediatrycznych (w wieku 2-10 lat) w szpitalu BeiJing Ji Shui Tan i drugim stowarzyszonym szpitalu Uniwersytetu Medycznego Wen Zhou z Amerykańskim Towarzystwem Anestezjologów (ASA) w stanie fizycznym I lub II, którzy mają przejść operację otwartej redukcji （Salter osteotomii panewki, w połączeniu z osteotomią rotacji bliższego końca kości udowej) są wybierani i podzieleni na 3 równe grupy po 30 osób. Formularze zgody są zatwierdzane przez instytucjonalną komisję etyczną.

Kryteria włączenia: Pacjenci pediatryczni w wieku od 2 do 10 lat z DDH, zakwalifikowani do jednostronnych operacji otwartej redukcji (osteotomii panewki metodą Saltera w połączeniu z osteotomią rotacji bliższego końca kości udowej).

Kryteria wykluczenia: Pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli uczestnicy spełnią którekolwiek z poniższych kryteriów: pacjenci ze stwierdzoną alergią na miejscowe środki znieczulające, upośledzenie umysłowe, neuropatia obwodowa, zaburzenie krzepliwości krwi, miejscowa infekcja w okolicy i jakakolwiek przyczyna powodująca reoperację.

U pacjentów monitoruje się elektrokardiogram, nieinwazyjne ciśnienie krwi, pulsoksymetrię, temperaturę, kapnografię i końcowo-wydechowe stężenie środka znieczulającego. Obecność rodziców jest dozwolona na żądanie w celu wprowadzenia do znieczulenia. Dzieci bez dostępu dożylnego otrzymają znieczulenie ogólne, które indukuje 8% sewofluranem w 70% podtlenku azotu i 30% tlenu, przez maskę twarzową. Po utracie przytomności badacze muszą rutynowo zapewnić dostęp do żyły. Indukcję dożylną do znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawiczą rozpoczyna się podając dożylnie propofol 3 mg/kg, cis-atrakurium 0,2 mg/kg, fentanyl 2,g/kg. Znieczulenie będzie podtrzymywane przy użyciu remifentanylu i anestetyku wziewnego (sewofluran). Stężenie sewofluranu w inhalacji zostanie dostosowane w celu utrzymania stabilności hemodynamicznej, którą definiuje się jako zmianę skurczowego ciśnienia krwi i częstości akcji serca o nie więcej niż 20% parametrów wyjściowych. Stosowanie opioidów w okresie okołooperacyjnym według uznania anestezjologa. Niektórzy anestezjolodzy podają opioidy zapobiegawczo, jednak w większości przypadków decyzję podejmuje się na podstawie reakcji układu sercowo-naczyniowego na stymulację; wzrost częstości akcji serca o 10% w stosunku do wartości wyjściowej jest zwykle interpretowany jako niewystarczająca analgezja i jest leczony opioidami. Pacjenci otrzymają albo fentanyl w dawkach 1-2mcg/kg, albo remifentanyl w ciągłej infuzji 0,01-0,03 mcg/ (kg.min) lub ich kombinację.

Grupa TFPB Pacjenci z grupy blokady powięzi poprzecznej (grupa T) otrzymają blokadę płaszczyzny powięzi poprzecznej pod kontrolą USG z użyciem 0,3% ropiwakaina (0,8 ml/kg) po znieczuleniu ogólnym. Sonda wysokiej częstotliwości (Sono-Site HFL50x, 15-6 MHz, szerokopasmowa liniowa macierz 55 mm) połączona z aparatem ultrasonograficznym S-nerve ((Sonosite Inc, Bothell, WA, USA) została umieszczona w orientacji poprzecznej między grzebień biodrowy i brzeg żebrowy. Gdy pacjent leży na plecach, igłę wprowadza się od przodu, stosując technikę w płaszczyźnie. Liniową sondę ultrasonograficzną umieszcza się poprzecznie nad boczną częścią brzucha między grzebieniem biodrowym a brzegiem żebrowym. Mięsień skośny zewnętrzny, skośny wewnętrzny i mięsień poprzeczny brzucha są obrazowane, a z tych mięśni wyodrębnia się rozcięgno poprzeczne bardziej tylne. Odbicie otrzewnej zakrzywiającej się od mięśni od przedniej do tylnej oraz tłuszcz okołonerkowy, który znajduje się za otrzewnej i głęboko do powięzi poprzecznej. Tłuszcz okołonerkowy jest generalnie bardziej widoczny bliżej grzebienia biodrowego. Mięsień czworoboczny lędźwi jest identyfikowany przyśrodkowo do rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha. Punkt końcowy jest bardziej widoczny, jeśli igła przechodzi przez tylny „ogon” mięśnia poprzecznego, ponieważ rozcięgno poprzeczne jest cieńsze i mniej wyraźne jako oddzielna warstwa. Po przejściu przez głęboką powierzchnię mięśnia poprzecznego brzucha wstrzykuje się środek miejscowo znieczulający w celu oddzielenia powięzi poprzecznej od mięśnia poprzecznego. Prawidłową pozycję igły potwierdzono przez wstrzyknięcie 2 ml roztworu soli fizjologicznej, który rozprzestrzenił się w kierunku przednio-tylnym między przednią granicą QLM a jego powięzią, oprócz minimalnego rozprzestrzenienia do przodu w płaszczyźnie TAP. Po ujemnej aspiracji wstrzyknięto 0,8 ml/kg 0,3% ropiwakainy.

Grupa QLB Pacjenci w grupie z blokadą mięśnia czworobocznego lędźwi (grupa Q) otrzymają blokadę mięśnia czworobocznego lędźwi pod kontrolą USG z użyciem 0,3% ropiwakainy (0,8 ml/kg). znieczulenie ogólne. TFPB wykonuje się u pacjenta w pozycji bocznej za pomocą krzywoliniowej sondy ultrasonograficznej o niskiej częstotliwości. Jest ona zorientowana poprzecznie w tylnej linii pachowej między grzebieniem biodrowym a brzegiem żebrowym za pomocą igły 22G 100 mm. Igła jest skierowany w orientacji tylnej do przedniej, z lekarzem stojącym za pacjentem. Mięsień czworokątny trójkątny lędźwiowy (QL) przylega do wierzchołka wyrostka poprzecznego kręgu L3. Wykorzystując metodę Shamrock, nową technikę przezmięśniowego czworobocznego bloku lędźwiowego, opracowaną przez Børgluma (British Journal of Ansthetic, 2013), igła penetruje Mięsień QL z dostępu w płaszczyźnie od tylnej strony sondy ultrasonograficznej. Punktem docelowym jest płaszczyzna międzypowięziowa między QL a mięśniem lędźwiowym większym, tuż głęboko do powięzi poprzecznej, aby zmniejszyć ryzyko niezamierzonej penetracji jamy otrzewnej wbrew technice. Prawidłowe położenie igły potwierdzano przez wstrzyknięcie 2 ml roztworu soli fizjologicznej, który rozprzestrzeniał się w kierunku przednio-tylnym między QL a mięśniem lędźwiowym większym. Po ujemnej aspiracji wstrzyknięto 0,8 ml/kg 0,3% ropiwakainy.

Grupa kontrolna Pacjenci z trzeciej grupy kontrolnej (grupa C) nie otrzymują blokady nerwu. Pacjenci będą ekstubowani na podstawie kryteriów klinicznych.

Po ekstubacji pacjenci zostaną następnie przetransportowani na oddział anestezjologii pooperacyjnej (PACU). Wszyscy pacjenci pediatryczni będą otrzymywać paracetamol co 6 godzin po operacji przez dwa dni oraz sufentanyl w ramach analgezji kontrolowanej przez pielęgniarkę (NCA) lub analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA). Recepta na pooperacyjne NCA/PCA również leży w gestii anestezjologa. Dzieci w wieku poniżej 6 lat będą otrzymywać sufentanyl przez NCA w sposób ciągły w dawce 2 mcg/(kg.48h) z bolusem 0,01 mcg/kg co 15 minut. Starsze dzieci będą otrzymywały sufentanyl przez PCA w sposób ciągły z szybkością 2 mcg/(kg.48h) z opcją bolusa 0,01 mcg/kg co 15 minut.

Gromadzenie danych będzie obejmować rodzaj zabiegu, wiek, wagę, typ blokady tułowia (grupa QLB vs TFPB vs kontrola). Pierwszorzędowym wynikiem był wynik FLACC (tj. skala twarzy, nóg, aktywności, pocieszenia) pacjentów w PACU oraz w 2h, 4h, 8h, 12h, 24h, 48h po operacji. Drugorzędowe wyniki obejmowały śródoperacyjne MBP i HR w punktach końcowych osteotomii panewki Saltera (T1), osteotomii rotacji kości udowej (T2) i osteotomii kolca biodrowego przedniego górnego (T3) podczas operacji; śródoperacyjne spożycie opioidów (tj. fentanylu i remifentanylu); czas trwania zabiegu; pooperacyjna konsumpcja fentanylu na OIT, pooperacyjna konsumpcja morfiny na oddziale; długość pobytu w PACU; czas do pierwszego naciśnięcia pompy NCA/PCA oraz łączna liczba zliczeń naciśnięć pompki; długość pobytu w szpitalu; powikłania (np. natychmiastowe powikłania, takie jak nakłucie naczynia i możliwe działania niepożądane, takie jak niedociśnienie, bradykardia, rozprzestrzenianie się znieczulenia zewnątrzoponowego lub pooperacyjne nudności i wymioty). Rejestrowana będzie liczba dawek doraźnych leków przeciwbólowych (morfina 0,05 mg/kg) w okresie pooperacyjnym (48 h). Leczenie ratunkowe nudności i wymiotów pooperacyjnych, w razie potrzeby, będzie leczone ondansetronem (0,1 mg/kg). Działania niepożądane, takie jak świąd, zostaną również odnotowane.