Bloqueos troncales para pacientes pediátricos con displasia del desarrollo de la cadera sometidos a reducción abierta

90 pacientes pediátricos (de 2 a 10 años de edad) en el Hospital BeiJing Ji Shui Tan y el Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica Wen Zhou con estado físico I o II de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), que están programados para someterse a cirugías de reducción abierta (Salter osteotomía acetabular, combinada con osteotomía de rotación femoral proximal) son seleccionados y divididos en 3 grupos iguales con 30 sujetos. Los formularios de consentimiento son aprobados por el Comité de Ética institucional.

Criterios de inclusión: Pacientes pediátricos entre 2 años a 10 años con DDH, programados para cirugías de reducción abiertas unilaterales (osteotomía acetabular de Salter, combinada con osteotomía de rotación femoral proximal).

Criterios de exclusión: Los pacientes serán excluidos si los participantes cumplen con alguno de los siguientes criterios: pacientes con alergia conocida a los anestésicos locales, discapacidad mental, neuropatía periférica, un trastorno de coagulopatía, infección localizada en el área y cualquier motivo causa reoperación.

Se monitorean los valores de electrocardiograma, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso, temperatura, capnografía y concentración anestésica al final de la marea en los pacientes. Se permitirá la presencia de los padres si se solicita para la inducción de la anestesia. Los pediátricos sin acceso venoso recibirán anestesia general inducida con sevoflurano al 8% en óxido nitroso al 70% y oxígeno al 30%, a través de mascarilla facial. Cuando se logra la pérdida del conocimiento, los investigadores deben establecer el acceso a la vena de forma rutinaria. La inducción intravenosa para la anestesia general con intubación endotraqueal se inicia con propofol intravenoso 3 mg/kg, cis-atracurio 0,2 mg/kg, fentanilo 2, ug/kg. La anestesia se mantendrá con remifentanilo y un anestésico volátil (sevoflurano). La concentración inhalada de sevoflurano se ajustará para mantener la estabilidad hemodinámica, que se define como un cambio en la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca de no más del 20 % de los parámetros basales. El uso de opioides durante los periodos perioperatorios a criterio del anestesista. Algunos anestesistas administran opioides de forma preventiva, sin embargo, en la mayoría de los casos la decisión se basa en la respuesta cardiovascular a la estimulación; un aumento de la frecuencia cardiaca del 10% desde el valor inicial suele interpretarse como analgesia insuficiente y se trata con opioides. Los pacientes recibirán fentanilo en dosis de 1-2 mcg/kg, remifentanilo en infusión continua 0,01-0,03 mcg/ (kg.min) o una combinación de estos.

Grupo TFPB Los pacientes en el grupo de bloqueo del plano de la fascia transversalis (Grupo T) recibirán un bloqueo del plano de la fascia transversalis guiado por ecografía utilizando un 0,3 % ropivacaína (0,8 ml/kg) después de la anestesia general. Una sonda de alta frecuencia (Sono-Site HFL50x, 15-6 MHz, matriz lineal de banda ancha de 55 mm) conectada a una máquina de ultrasonido S-nerve ((Sonosite Inc,Bothell, WA, EE. UU.) se colocó con una orientación transversal, entre cresta ilíaca y margen costal. Con el paciente en decúbito supino, la aguja se avanza desde la parte anterior utilizando una técnica en el plano. Una sonda de ultrasonido lineal se orienta transversalmente sobre el abdomen lateral entre la cresta ilíaca y el margen costal. Se toman imágenes de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen, y la aponeurosis transversa más posterior se aísla de estos músculos. peritoneo y profundo a la fascia transversalis, ambos son identificados. La grasa perirrenal suele ser más prominente más cerca de la cresta ilíaca. El cuadrado lumbar se identifica medial a la aponeurosis del transverso del abdomen. El punto final es más visible si la aguja se pasa a través de la "cola" posterior del músculo transverso, ya que la aponeurosis transversa es más delgada y menos diferenciada como una capa separada. Después de atravesar la superficie profunda del músculo transverso del abdomen, se inyecta anestesia local para separar la fascia transversalis del músculo transverso. La posición correcta de la aguja se confirmó mediante la inyección de 2 ml de solución salina normal que se extendía anteroposteriormente entre el borde anterior de QLM y su fascia, además de una mínima extensión anterior en el plano TAP. Tras aspiración negativa, se inyectaron 0,8 ml/Kg de ropivacaína al 0,3%.

Grupo QLB Los pacientes en el grupo de bloqueo del cuadrado lumbar (Grupo Q) recibirán bloqueo del cuadrado lumbar guiado por ecografía usando ropivacaína al 0,3 % (0,8 ml/kg).después anestesia general. La TFPB se realiza con el paciente en decúbito lateral mediante una sonda curvilínea de ultrasonidos de baja frecuencia. Se orienta transversalmente a la línea axilar posterior entre la cresta ilíaca y el margen costal mediante una aguja de 22G de 100 mm. se dirige en la orientación posterior a anterior con el médico de pie detrás del paciente. El músculo triangular quadratus lumborum (QL) se adhiere al vértice del proceso transverso de la vértebra L3. Usando el método Shamrock, una nueva técnica transmuscular de bloqueo del quadrates lumborum, desarrollada por Børglum (British Journal of Anaesthesia, 2013), la aguja penetra el Músculo QL con un abordaje en plano desde el lado posterior de la sonda de ultrasonido. El punto objetivo es el plano interfascial entre el QL y el músculo psoas mayor justo por debajo de la fascia transversalis, para disminuir el riesgo de penetración no intencional de la cavidad peritoneal contraria a la técnica. La posición correcta de la aguja se confirmó mediante la inyección de 2 ml de solución salina normal que se extendía anteroposteriormente entre el QL y el músculo psoas mayor. Tras aspiración negativa, se inyectaron 0,8 ml/Kg de ropivacaína al 0,3%.

Grupo de control Los pacientes del tercer grupo como control (Grupo C) no reciben bloqueo nervioso. Los pacientes serán extubados según los criterios clínicos.

Luego, los pacientes serán transportados a la unidad de cuidados anestésicos posoperatorios (PACU) después de la extubación. Todos los pacientes pediátricos recibirán paracetamol cada 6 horas después de la operación durante dos días y recibirán sufentanilo a través de analgesia controlada por enfermeras (NCA) o analgesia controlada por el paciente. (PCA). La prescripción de NCA/PCA postoperatoria también queda a criterio del anestesista. Los niños menores de 6 años recibirán sufentanilo a través de NCA de forma continua a razón de 2 mcg/(kg.48h) con una opción de bolo de 0,01 mcg/kg cada 15 minutos. Los niños mayores recibirán sufentanilo a través de PCA de forma continua a razón de 2 mcg/(kg.48h) con una opción de bolo de 0,01 mcg/kg cada 15 minutos.

La recopilación de datos incluirá el tipo de procedimiento, la edad, el peso, el tipo de bloqueo troncal (grupo QLB frente a TFPB frente a control). El resultado principal fue la puntuación FLACC (es decir, la escala de consolabilidad de la cara, las piernas y la actividad) de los pacientes en la PACU ya las 2h, 4h, 8h, 12h, 24h, 48h del postoperatorio. Los resultados secundarios incluyeron PAM y FC intraoperatorias en los puntos finales de la osteotomía acetabular de Salter (T1), la osteotomía de rotación femoral (T2) y la osteotomía de la columna ilíaca anterosuperior (T3) durante la cirugía; consumo intraoperatorio de opioides (es decir, fentanilo y remifentanilo); duración de la cirugía; consumo postoperatorio de fentanilo en la URPA, consumo postoperatorio de morfina en planta; la duración de la estancia en la PACU; el tiempo hasta la primera pulsación de la bomba NCA/PCA y el número total de conteos de pulsación de la bomba; duración de la estancia hospitalaria; complicaciones (p. ej., complicaciones inmediatas como la punción de un vaso y posibles efectos indeseables como hipotensión, bradicardia, propagación del anestésico local epidural o náuseas y vómitos posoperatorios). Se registrará el número de dosis de analgésicos de rescate (morfina 0,05 mg/kg) en el postoperatorio (48 h). El tratamiento de rescate de las náuseas y los vómitos posoperatorios se tratará con ondansetrón (0,1 mg/kg) si es necesario. También se observarán efectos secundarios como el prurito.