Blocchi del tronco per pazienti pediatrici con displasia dello sviluppo dell'anca sottoposti a riduzione aperta

90 pazienti pediatrici (età 2-10 anni) nel BeiJing Ji Shui Tan Hospital e nel Second Affiliated Hospital della Wen Zhou Medical University con stato fisico I o II dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), che devono sottoporsi a interventi chirurgici di riduzione a cielo aperto （Salter osteotomia acetabolare ， combinata con osteotomia di rotazione prossimale del femore） sono selezionati e divisi in 3 gruppi uguali con 30 soggetti. I moduli di consenso sono approvati dal Comitato etico istituzionale.

Criterio di inclusione: Pazienti pediatrici di età compresa tra 2 e 10 anni con DDH, programmati per interventi chirurgici unilaterali di riduzione a cielo aperto (osteotomia acetabolare Salter, combinata con osteotomia di rotazione prossimale del femore).

Criteri di esclusione: i pazienti saranno esclusi se i partecipanti soddisfano uno dei seguenti criteri: pazienti con allergia nota agli anestetici locali, disabilità mentale, neuropatia periferica, disturbo della coagulopatia, infezione localizzata nell'area e qualsiasi motivo causa reintervento.

Elettrocardiogramma, pressione arteriosa non invasiva, pulsossimetria, temperatura, capnografia e valori di concentrazione di anestetici end-tidal sono monitorati nei pazienti La presenza dei genitori sarà consentita se richiesta per l'induzione dell'anestesia. I bambini senza accesso venoso riceveranno un'anestesia generale che induce con l'8% di sevoflurano nel 70% di protossido di azoto e il 30% di ossigeno, tramite una maschera facciale. Quando si ottiene la perdita di coscienza, gli investigatori devono stabilire l'accesso venoso di routine. L'induzione endovenosa per l'anestesia generale con intubazione endotracheale viene iniziata utilizzando propofol 3 mg/kg per via endovenosa, cis-atracurio 0,2 mg/kg, fentanil 2, ug/kg. L'anestesia verrà mantenuta utilizzando remifentanil e un anestetico volatile (sevoflurano). La concentrazione inalata di sevoflurano sarà regolata per mantenere la stabilità emodinamica, che è definita come un cambiamento della pressione arteriosa sistolica e della frequenza cardiaca non superiore al 20% dei parametri basali. L'uso di oppioidi durante i periodi perioperatori a discrezione dell'anestesista. Alcuni anestesisti somministrano oppioidi preventivamente, tuttavia, nella maggior parte dei casi la decisione si basa sulla risposta cardiovascolare alla stimolazione; un aumento della frequenza cardiaca del 10% rispetto al basale viene solitamente interpretato come analgesia insufficiente e viene trattato con oppioidi. Ai pazienti verrà somministrato fentanil in dosi di 1-2 mcg/kg, remifentanil come infusione continua 0,01-0,03 mcg/ (kg.min) o una combinazione di questi.

Gruppo TFPB I pazienti nel gruppo del blocco del piano della fascia trasversale (Gruppo T) riceveranno il blocco del piano della fascia trasversalis guidato da ultrasuoni utilizzando lo 0,3% ropivacaina (0,8 ml/kg) dopo anestesia generale. Una sonda ad alta frequenza (Sono-Site HFL50x, 15-6 MHz, array lineare a banda larga da 55 mm) collegata a un ecografo del nervo S ((Sonosite Inc,Bothell, WA, USA) è stata posizionata con un orientamento trasversale, tra cresta iliaca e margine costale. Con il paziente in posizione supina, l'ago viene fatto avanzare dalla parte anteriore utilizzando una tecnica in-plane. Una sonda ecografica lineare è orientata trasversalmente sopra l'addome laterale tra la cresta iliaca e il margine costale. I muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso dell'addome vengono ripresi e l'aponeurosi trasversa più posteriore è isolata da questi muscoli. Il riflesso del peritoneo che si curva lontano dai muscoli dalla parte anteriore a quella posteriore e il grasso perinefrico, che si trova dietro il peritoneo e in profondità alla fascia trasversalis, sono entrambi identificati. Il grasso perirenale è generalmente più prominente vicino alla cresta iliaca. Il quadratus lumborum è identificato medialmente all'aponeurosi del trasverso addominale. Il punto finale è più visibile se l'ago viene fatto passare attraverso la ''coda'' posteriore del muscolo trasverso, poiché l'aponeurosi trasversa è più sottile e meno distinta come strato separato. Dopo aver attraversato la superficie profonda del muscolo trasverso dell'addome, viene iniettato un anestetico locale per separare la fascia trasversalis dal muscolo trasverso. La corretta posizione dell'ago è stata confermata dall'iniezione di 2 ml di soluzione salina normale che si stava diffondendo antero-posteriore tra il bordo anteriore del QLM e la sua fascia, oltre a una diffusione anteriore minima nel piano TAP. Dopo aspirazione negativa sono stati iniettati 0,8 ml/Kg di ropivacaina 0,3%.

Gruppo QLB I pazienti nel gruppo del blocco del quadrato dei lombi (Gruppo Q) riceveranno il blocco del quadrato dei lombi sotto guida ecografica utilizzando lo 0,3% di ropivacaina (0,8 ml/kg). anestesia generale. Il TFPB viene eseguito con il paziente in posizione laterale utilizzando una sonda ecografica curvilinea a bassa frequenza. Questa viene orientata trasversalmente alla linea ascellare posteriore tra la cresta iliaca e il margine costale utilizzando un ago 22G da 100 mm. L'ago è diretto in senso posteriore-anteriore con l'operatore in piedi dietro al paziente. Il muscolo triangolare quadrato dei lombi (QL) è aderente all'apice del processo trasverso della vertebra L3. Utilizzando il metodo Shamrock, una nuova tecnica di blocco transmuscolare del quadrato dei lombi, sviluppata da Børglum (British Journal of Anaesthesia, 2013), l'ago penetra nel Muscolo QL con approccio nel piano dal lato posteriore della sonda ecografica. Il punto bersaglio è il piano interfasciale tra il LQ e il muscolo psoas maggiore appena in profondità rispetto alla fascia trasversalis, al fine di ridurre il rischio di penetrazione involontaria della cavità peritoneale contraria alla tecnica. La corretta posizione dell'ago è stata confermata dall'iniezione di 2 ml di soluzione salina normale che si stava diffondendo antero-posteriormente tra il QL e il muscolo psoas maggiore. Dopo aspirazione negativa sono stati iniettati 0,8 ml/Kg di ropivacaina 0,3%.

Gruppo di controllo I pazienti nel terzo gruppo come controllo (Gruppo C) non ricevono alcun blocco nervoso. I pazienti saranno estubati in base a criteri clinici.

I pazienti verranno quindi trasportati all'unità di cura dell'anestesia postoperatoria (PACU) dopo l'estubazione. Tutti i pazienti pediatrici riceveranno paracetamolo ogni 6 ore dopo l'intervento per due giorni e riceveranno sufentanil tramite analgesia controllata dall'infermiere (NCA) o analgesia controllata dal paziente (APC). Anche la prescrizione di NCA/PCA postoperatoria è a discrezione dell'anestesista. I bambini di età inferiore ai 6 anni riceveranno sufentanyl tramite NCA in modo continuo a una velocità di 2 mcg/(kg.48h) con un'opzione bolo di 0,01 mcg/kg ogni 15 minuti. I bambini più grandi riceveranno sufentanyl tramite PCA in modo continuo a una velocità di 2 mcg/(kg.48h) con un'opzione bolo di 0,01 mcg/kg ogni 15 minuti.

La raccolta dei dati includerà il tipo di procedura, l'età, il peso, il tipo di blocco del tronco (gruppo QLB vs TFPB vs controllo). L'outcome primario era il punteggio FLACC (vale a dire, Face, Legs, Activity, Consolability Scale) dei pazienti nel PACU e a 2h, 4h, 8h, 12h, 24h, 48h dopo l'intervento. Gli esiti secondari includevano MBP e HR intraoperatori agli endpoint dell'osteotomia acetabolare di Salter (T1), dell'osteotomia della rotazione femorale (T2) e dell'osteotomia della spina iliaca anteriore superiore (T3) durante l'intervento chirurgico; consumo intraoperatorio di oppioidi (ad es. fentanil e remifentanil); durata dell'intervento; consumo postoperatorio di fentanyl in PACU, consumo postoperatorio di morfina in reparto; la durata del soggiorno PACU; il tempo fino alla prima pressione della pompa NCA/PCA e il numero totale di conteggi della pressione della pompa; durata della degenza ospedaliera; complicanze (ad es. complicazioni immediate come puntura del vaso e possibili effetti indesiderati come ipotensione, bradicardia, diffusione epidurale di anestetico locale o nausea e vomito postoperatori). Verrà registrato il numero di dosi di analgesici di salvataggio (morfina 0,05 mg/kg) nel periodo postoperatorio (48 h). Il trattamento di salvataggio della nausea e del vomito postoperatori, sarà trattato con ondansetron (0,1 mg/kg) se necessario. Si noteranno anche effetti collaterali come il prurito.