Trunkální bloky pro děti s vývojovou dysplazií kyčle podstupující otevřenou repozici

90 dětských pacientů (ve věku 2–10 let) v nemocnici BeiJing Ji Shui Tan Hospital a The Second Affiliated Hospital of Wen Zhou Medical University s Americkou společností anesteziologů (ASA) fyzický stav I nebo II, kteří mají podle plánu podstoupit otevřené redukční operace (Salter acetabulární osteotomie, kombinovaná s osteotomií proximální rotace femuru, jsou vybrány a rozděleny do 3 stejných skupin po 30 subjektech. Formuláře souhlasu schvaluje institucionální Etická komise.

Kritéria pro zařazení: Pediatričtí pacienti ve věku 2 až 10 let s DDH, u kterých je plánována jednostranná otevřená repoziční operace (Salterova acetabulární osteotomie, kombinovaná s osteotomií proximální rotace femuru).

Kritéria vyloučení: Pacienti budou vyloučeni, pokud účastníci splní kterékoli z následujících kritérií: pacienti se známou alergií na lokální anestetika, mentálním postižením, periferní neuropatií, poruchou koagulopatie, lokalizovanou infekcí v oblasti a z jakéhokoli důvodu způsobujícího reoperaci.

U pacientů jsou sledovány hodnoty elektrokardiogramu, neinvazivního krevního tlaku, pulzní oxymetrie, teploty, kapnografie a koncentrace anestetika na konci výdechu. Přítomnost rodičů bude povolena, pokud je požadována pro navození anestezie. Pediatři bez přístupu do žíly dostanou celkovou anestezii, která se indukuje 8% sevofluranem v 70% oxidu dusném a 30% kyslíku přes obličejovou masku. Když je dosaženo ztráty vědomí, vyšetřovatelé musí rutinně zajistit přístup do žíly. Intravenózní úvod do celkové anestezie s endotracheální intubací se zahajuje intravenózním podáním propofolu 3 mg/kg, cis-atrakuria 0,2 mg/kg, fentanylu 2 ug/kg. Anestezie bude udržována pomocí remifentanylu a těkavého anestetika (sevofluran). Inhalovaná koncentrace sevofluranu bude upravena tak, aby byla zachována hemodynamická stabilita, která je definována jako změna systolického krevního tlaku a srdeční frekvence o maximálně 20 % výchozích parametrů. Použití opioidů v perioperačním období dle uvážení anesteziologa. Někteří anesteziologové podávají opioidy preventivně, nicméně ve většině případů je rozhodnutí založeno na kardiovaskulární odpovědi na stimulaci; zvýšení srdeční frekvence o 10 % oproti výchozí hodnotě je obvykle interpretováno jako nedostatečná analgezie a je léčeno opioidy. Pacientům bude podáván buď fentanyl v dávkách 1-2 mcg/kg, remifentanil jako kontinuální infuze 0,01-0,03 mcg/ (kg.min) nebo jejich kombinace.

Skupina TFPB Pacienti ve skupině s blokem roviny transversalis fascia (skupina T) dostanou ultrazvukem naváděný blok roviny transversalis fascia s použitím 0,3 % ropivakain (0,8 ml/kg) po celkové anestezii. Vysokofrekvenční sonda (Sono-Site HFL50x, 15-6 MHz, 55mm širokopásmové lineární pole) připojená k ultrazvukovému přístroji S-nervu ((Sonosite Inc,Bothell, WA, USA) byla umístěna s příčnou orientací, mezi hřeben kyčelní kosti a žeberní okraj. U pacienta v poloze na zádech se jehla posune z přední části pomocí techniky v rovině. Lineární ultrazvuková sonda je orientována příčně přes laterální břicho mezi hřebenem kyčelní kosti a žeberním okrajem. Jsou zobrazeny vnější šikmé svaly, vnitřní šikmé svaly a transversus aponeurosis a od těchto svalů je izolována zadní příčná aponeuróza. peritoneum a hluboko k transversalis fascii, jsou oba identifikovány. Perinefrický tuk je obecně výraznější blíže k hřebenu kyčelní kosti. Quadratus lumborum je identifikován mediálně k aponeuróze transversus abdominis. Koncový bod je viditelnější, pokud jehla prochází zadním ocasem příčného svalu, protože příčná aponeuróza je tenčí a méně zřetelná jako samostatná vrstva. Po průchodu hlubokým povrchem m. transversus abdominis je injikováno lokální anestetikum k oddělení fascie transversalis od m. transversus. Správná poloha jehly byla potvrzena injekcí 2 ml normálního fyziologického roztoku, který se šířil anterio-posteriorně mezi předním okrajem QLM a jeho fascií, navíc k minimálnímu přednímu šíření v rovině TAP. Po negativní aspiraci bylo injikováno 0,8 ml/kg ropivakainu 0,3 %.

Skupina QLB Pacienti ve skupině s blokádou quadratus lumborum (skupina Q) dostanou ultrazvukem řízenou blokádu quadratus lumborum s použitím 0,3% ropivakainu (0,8 ml/kg). celková anestezie. TFPB se provádí s pacientem v poloze na boku pomocí křivočaré nízkofrekvenční ultrazvukové sondy. Ta je orientována příčně na zadní axilární linii mezi hřebenem kyčelní kosti a okrajem žeberní kosti pomocí jehly 22G 100 mm. je nasměrován ze zadní do přední orientace, přičemž praktik stojí za pacientem. Trojúhelníkový sval quadratus lumborum (QL) přiléhá k vrcholu příčného výběžku obratle L3. Pomocí metody Shamrock, nové techniky transmuskulárního quadratus lumborum bloku, vyvinuté Børglumem (British Journal of Anaesthesia, 2013), jehla proniká do QL sval s in-plane přístupem ze zadní strany ultrazvukové sondy. Cílovým bodem je interfasciální rovina mezi QL a velkým m. psoas těsně hluboko k transversalis fascii, aby se oproti technice snížilo riziko neúmyslného průniku do peritoneální dutiny. Správná poloha jehly byla potvrzena injekcí 2 ml normálního fyziologického roztoku, který se šířil anteroposteriorně mezi QL a m. psoas major. Po negativní aspiraci bylo injikováno 0,8 ml/kg ropivakainu 0,3 %.

Kontrolní skupina Pacienti ve třetí skupině jako kontrola (skupina C) nedostávají žádnou nervovou blokádu. Pacienti budou extubováni na základě klinických kritérií.

Pacienti budou poté po extubaci převezeni na jednotku pooperační anestezie (PACU). Všichni dětští pacienti budou dostávat 6hodinový paracetamol po operaci po dobu dvou dnů a budou dostávat sufentanyl prostřednictvím sestrou kontrolované analgezie (NCA) nebo pacientem kontrolované analgezie. (PCA). Předepsání pooperační NCA/PCA je také na uvážení anesteziologa. Děti mladší 6 let budou dostávat sufentanyl prostřednictvím NCA nepřetržitě v dávce 2 mcg/(kg.48h) s možností bolusu 0,01 mcg/kg každých 15 minut. Starší děti budou dostávat sufentanyl prostřednictvím PCA nepřetržitě rychlostí 2 mcg/( kg.48h) s možností bolusu 0,01 mcg/kg každých 15 minut.

Sběr dat bude zahrnovat typ zákroku, věk, hmotnost, typ truncal bloku (skupina QLB vs TFPB vs kontrola). Primárním výsledkem bylo skóre FLACC (tj. Face, Legs, Activity, Consolability Scale) pacientů v PACU a ve 2h, 4h, 8h, 12h, 24h, 48h po operaci. Sekundární výsledky zahrnovaly intraoperační MBP a HR v koncových bodech Salterovy acetabulární osteotomie (T1), osteotomie s rotací femuru (T2) a osteotomie přední kyčelní páteře (T3) během operace; intraoperační konzumace opioidů (tj. fentanyl a remifentanil); trvání operace; pooperační spotřeba fentanylu na PACU, pooperační spotřeba morfinu na oddělení; délka pobytu PACU; čas do prvního stisknutí pumpy NCA/PCA a celkový počet stisknutých pump; délka pobytu v nemocnici; komplikace (např. okamžité komplikace, jako je punkce cévy a možné nežádoucí účinky, jako je hypotenze, bradykardie, šíření epidurálního lokálního anestetika nebo pooperační nauzea a zvracení). Bude zaznamenán počet dávek záchranných analgetik (morfin 0,05 mg/kg) v pooperačním období (48 h). Záchranná léčba pooperační nevolnosti a zvracení bude v případě potřeby léčena ondansetronem (0,1 mg/kg). Rovněž budou zaznamenány nežádoucí účinky, jako je svědění.