Стволовые блокады для детей с дисплазией тазобедренного сустава, подвергающихся открытой репозиции

90 педиатрических пациентов (возраст 2-10 лет) в Пекинской больнице Цзи Шуй Тан и Второй дочерней больнице Медицинского университета Вэнь Чжоу с физическим статусом I или II Американского общества анестезиологов (ASA), которым запланированы операции открытой репозиции (Salter остеотомия вертлужной впадины в сочетании с ротационной остеотомией проксимального отдела бедренной кости) выбираются и делятся на 3 равные группы по 30 человек. Формы согласия утверждаются этическим комитетом учреждения.

Критерии включения: педиатрические пациенты в возрасте от 2 до 10 лет с DDH, которым запланированы односторонние операции открытой репозиции (остеотомия вертлужной впадины по Солтеру в сочетании с остеотомией проксимального вращения бедра).

Критерии исключения: Пациенты будут исключены, если участники соответствуют любому из следующих критериев: пациенты с известной аллергией на местные анестетики, умственной отсталостью, периферической невропатией, коагулопатией, локализованной инфекцией в области и любой причиной, вызывающей повторную операцию.

У пациентов контролируются электрокардиограмма, неинвазивное артериальное давление, пульсоксиметрия, температура, капнография и значения концентрации анестетика в конце выдоха. Присутствие родителей будет разрешено, если потребуется для индукции анестезии. Педиатры без доступа к вене получат общую анестезию, которая вызывается 8% севофлураном в 70% закиси азота и 30% кислорода через лицевую маску. Когда достигается потеря сознания, исследователи должны установить доступ к вене в обычном порядке. Внутривенную индукцию общей анестезии с эндотрахеальной интубацией начинают с внутривенного введения пропофола 3 мг/кг, цис-атракурия 0,2 мг/кг, фентанила 2, мкг/кг. Анестезия будет поддерживаться с использованием ремифентанила и летучих анестетиков (севофлурана). Ингаляционная концентрация севофлурана будет корректироваться для поддержания гемодинамической стабильности, которая определяется как изменение систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений не более чем на 20% от исходных показателей. Применение опиоидов в периоперационный период на усмотрение анестезиолога. Некоторые анестезиологи превентивно вводят опиоиды, однако в большинстве случаев решение принимается на основании реакции сердечно-сосудистой системы на стимуляцию; увеличение частоты сердечных сокращений на 10% от исходного уровня обычно интерпретируется как недостаточное обезболивание и лечится опиоидами. Пациентам назначают либо фентанил в дозах 1–2 мкг/кг, либо ремифентанил в виде непрерывной инфузии 0,01–0,03 мкг/(кг.мин) или их комбинация.

Группа TFPB Пациенты в группе блокады поперечной фасции (группа T) будут получать блокаду поперечной фасции под ультразвуковым контролем с использованием 0,3% ропивакаин (0,8 мл/кг) после общей анестезии. Высокочастотный датчик (Sono-Site HFL50x, 15–6 МГц, широкополосная линейная матрица 55 мм), подключенный к аппарату УЗИ S-нерва (Sonosite Inc, Bothell, WA, USA), был расположен с поперечной ориентацией между гребень подвздошной кости и край реберной дуги. В положении пациента на спине иглу продвигают спереди, используя технику в плоскости. Линейный ультразвуковой датчик ориентируют поперечно по боковой поверхности живота между гребнем подвздошной кости и краем реберной дуги. Визуализируются наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, и от этих мышц выделяют более задний поперечный апоневроз. брюшины и глубже поперечной фасции. Паранефральный жир обычно более выражен ближе к гребню подвздошной кости. Квадратная мышца поясницы идентифицируется медиальнее апоневроза поперечной мышцы живота. Конечная точка более видна, если иглу провести через задний «хвост» поперечной мышцы, так как поперечный апоневроз тоньше и менее отчетлив в виде отдельного слоя. После прохождения через глубокую поверхность поперечной мышцы живота вводят местный анестетик, чтобы отделить поперечную фасцию от поперечной мышцы. Правильное положение иглы подтверждали введением 2 мл физиологического раствора, который распространялся вперед-назад между передней границей QLM и его фасцией, в дополнение к минимальному распространению спереди в плоскости TAP. После отрицательной аспирации вводили 0,8 мл/кг 0,3% ропивакаина.

Группа QLB Пациенты в группе блокады квадратной мышцы поясницы (группа Q) будут получать блокаду квадратной мышцы поясницы под ультразвуковым контролем с использованием 0,3% ропивакаина (0,8 мл/кг). общая анестезия. TFPB выполняется с пациентом в боковом положении с использованием криволинейного низкочастотного ультразвукового датчика. Он ориентирован поперечно по задней подмышечной линии между гребнем подвздошной кости и реберным краем с использованием иглы 22G 100 мм. Игла направлена ​​сзади на переднюю ориентацию, при этом практикующий врач стоит позади пациента. Треугольная квадратная мышца поясницы (QL) прилежит к вершине поперечного отростка позвонка L3. Используя метод Shamrock, новый метод трансмышечной блокады квадратной мышцы поясницы, разработанный Børglum (British Journal of Anaesthesia, 2013), игла проникает в Мышца QL с доступом в плоскости с задней стороны ультразвукового датчика. Целевой точкой является интерфасциальная плоскость между QL и большой поясничной мышцей чуть глубже поперечной фасции, чтобы уменьшить риск непреднамеренного проникновения в брюшную полость вопреки методике. Правильное положение иглы подтверждали введением 2 мл физиологического раствора, который распределялся в передне-заднем направлении между QL и большой поясничной мышцей. После отрицательной аспирации вводили 0,8 мл/кг 0,3% ропивакаина.

Контрольная группа Пациенты из третьей контрольной группы (группа C) не получают блокады нерва. Пациенты будут экстубированы на основании клинических критериев.

Затем пациенты будут транспортированы в отделение послеоперационной анестезии (PACU) после экстубации. Все педиатрические пациенты будут получать 6-часовой парацетамол после операции в течение двух дней и получать суфентанил через анальгезию, контролируемую медсестрой (NCA), или анальгезию, контролируемую пациентом. (ППС). Назначение послеоперационной NCA/PCA также остается на усмотрение анестезиолога. Дети в возрасте до 6 лет будут постоянно получать суфентанил через NCA в дозе 2 мкг/(кг.48 ч). с болюсным вариантом 0,01 мкг/кг каждые 15 минут. Дети старшего возраста будут получать суфентанил через АКП непрерывно со скоростью 2 мкг/(кг.48 ч) с болюсным вариантом 0,01 мкг/кг каждые 15 минут.

Сбор данных будет включать тип процедуры, возраст, вес, тип блокады ствола (группа QLB по сравнению с TFPB по сравнению с контролем). Первичным результатом была оценка FLACC (т. е. лица, ног, активности, шкалы утешения) пациентов в PACU. и через 2, 4, 8, 12, 24, 48 часов после операции. Вторичные результаты включали интраоперационное MBP и HR в конечных точках остеотомии вертлужной впадины по Солтеру (T1), остеотомии с ротацией бедра (T2) и остеотомии передней верхней подвздошной ости (T3) во время операции; интраоперационное потребление опиоидов (например, фентанила и ремифентанила); продолжительность операции; послеоперационное потребление фентанила в палате интенсивной терапии, послеоперационное потребление морфина в палате; продолжительность пребывания в PACU; время до первого нажатия на насос NCA/PCA и общее количество отсчетов нажатия на насос; продолжительность пребывания в стационаре; осложнения (например, непосредственные осложнения, такие как пункция сосуда и возможные нежелательные эффекты, такие как гипотензия, брадикардия, распространение эпидурального местного анестетика или послеоперационная тошнота и рвота). Будут регистрировать количество доз анальгетиков экстренной помощи (морфин 0,05 мг/кг) в послеоперационном периоде (48 ч). Неотложное лечение послеоперационной тошноты и рвоты, при необходимости, будет проводиться ондансетрон (0,1 мг/кг). Также будут отмечены побочные эффекты, такие как зуд.