腰椎手术中的 USG 胸腰椎筋膜间平面 (TLIP)
超声引导双侧胸腰筋膜间平面 (TLIP) 阻滞对腰椎手术后阿片类药物消耗的影响。随机双盲研究。
研究概览
详细说明
常用的脊柱手术包括椎板切除术和椎间盘切除术、脊柱融合术和器械固定术、脊柱侧凸矫正术和脊柱肿瘤切除术。 传统的非微创脊柱手术通常涉及皮下组织、骨骼和韧带的广泛解剖，因此会导致相当程度的术后疼痛。 剧烈疼痛通常持续至少 3 天，在术后前 24 小时内记录的疼痛评分最高。 背部疼痛来源于椎骨&椎间盘、小关节囊、硬脑膜&神经根袖、韧带、筋膜、肌肉等不同组织，与手术涉及的椎骨数量成正比。 来自这些结构的感觉通过连接到交感神经和副交感神经的脊神经后支传递。
在此期间适当的疼痛管理可以改善功能结果、早期下床活动、早期出院和预防慢性疼痛的发展。 为此存在许多选项，但每个选项都有其局限性和应用。 这些患者的术后多模式镇痛方法包括 NSAIDs、对乙酰氨基酚、阿片类药物、加巴喷丁类药物甚至皮质类固醇等药物，但由于 GIT 问题 (NSAIDs) 等副作用，单独使用药物对这些患者进行疼痛管理可能会出现问题，尿潴留、呼吸抑制、恶心和呕吐（阿片类药物），此外，如果患者术前长期服用阿片类药物（由于相关的阿片类药物耐药性），术后阿片类药物的处方会更加复杂，这就是为什么患者在手术前服用阿片类药物的报告术后有更多时间处于剧烈疼痛中（60% 对 38%；p=-0.002）。
探索了多种局部区域技术，以帮助补充多模式方法以减少副作用，提高术后镇痛质量，提高腰椎手术后的患者满意度，并且还用于增强手术后恢复（ERAS）方案，其目的是尽可能减少阿片类镇痛药的使用。 考虑的经导管技术包括患者自控硬膜外镇痛，在疼痛控制方面显示出可喜的结果，但由于其干扰术后神经功能和排尿评估而引起关注，此外，由于将非常靠近手术区域的导管。 还探索了持续输注局部麻醉剂，这导致术后阿片类药物消耗减少，但由于导管放置在非常靠近伤口的位置，也引起了人们的关注。
文献中探索的单次注射方法包括外科医生在伤口闭合前对受影响的神经根进行局部麻醉剂滴注、伤口局部麻醉剂浸润，甚至在直视下由外科医生将单次低剂量的鞘内注射吗啡注入鞘内空间在手术结束时。 但由于术后镇痛持续时间和充分性的限制，这些方法都没有被广泛接受。
US 引导的胸腰椎筋膜间平面 (TLIP) 阻滞是一项新技术，首次在 William R. Hand 及其同事于 2015 年 11 月发表的一项针对志愿者的初步研究中有所描述，它旨在针对胸腰神经的背支，因为它们穿过脊柱旁肌肉组织（在多裂肌 (MF) 和最长肌 (LG) 之间），类似于腹横肌平面 (TAP) 阻滞，它针对胸腰神经的腹侧支（在腹横肌和腹内斜肌之间）肌肉）。
阻滞在 L3 水平双侧进行，他们报告在阻滞 20 分钟后下背部（包括中线）的平均 (SD) 区域覆盖 137.4 (71.0) cm2 的可重复麻醉区域。
随后描述了腰椎手术中 TLIP 阻滞的多例病例报告，Hironobu Ueshima 及其同事描述了 2 例无需额外术后镇痛且无并发症，然后另外 2 例结果几乎相同，他们进行了一项尸体研究以评估扩散仅使用 5 毫升蓝色染料溶液在 MF 和 LG 肌肉之间的平面内注射，他们证实染料扩散到所有尸体的第 3 腰椎横突（注射水平），因此他们建议局部麻醉剂注射到MF和LG肌肉之间的筋膜平面确实可以阻断腰神经后支。
最后，他们在另外 2 例中探索了阻滞的连续变化，据报告无痛持续时间为 2 天（研究持续时间），针刺麻醉区域覆盖 L1 至 L4 水平且无并发症。
TLIP 阻滞具有阻断来自手术创伤中涉及的脊柱和脊柱旁结构的感觉的潜在益处，直至阻滞水平上方和下方 1 级（包括更深的结构，不仅是皮肤和皮下组织，与简单的伤口浸润不同） ，同时还保留下肢的神经功能（特别是运动功能）和膀胱功能（排尿）。
研究类型
注册 (实际的)
阶段
- 不适用
联系人和位置
学习地点
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Cairo、埃及
- Faculty of medicine, Cairo University teaching hospitals (Kasr Alainy)
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参与标准
资格标准
适合学习的年龄
接受健康志愿者
有资格学习的性别
描述
纳入标准：
- 接受腰椎手术涉及 1 至 3 个相邻腰椎的成年患者（例如 椎板切除术、椎间盘切除术……）。
排除标准：
- 接受术前阿片类药物治疗超过 1 个月的患者。
- 既往有腰椎手术史的患者。
- 脊柱畸形患者（如 脊柱侧弯……）。
- 对布比卡因过敏。
- 广泛的腰椎手术，如大肿瘤切除、脊柱侧凸矫正或超过 2 级脊柱固定。
- 沟通困难的患者。
- 将在除俯卧位以外的任何位置对患者进行的腰椎手术。
- 严重的神经系统损害（严重的肌肉无力，例如足下垂或括约肌疾病，例如尿失禁）。
- 凝血酶原浓度低于 60% 或 INR 高于 1.5 的凝血功能障碍。
- 无法推迟抗凝药物治疗。
- 阻塞部位感染、受伤或病变。
- ASA 3 级和 4 级患者。
学习计划
研究是如何设计的？
设计细节
- 主要用途：支持治疗
- 分配：随机化
- 介入模型：并行分配
- 屏蔽：四人间
武器和干预
参与者组/臂 |
干预/治疗 |
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有源比较器：T组
将在手术开始前在建议的手术水平接受双侧美国引导的胸腰椎筋膜间平面 (TLIP) 阻滞
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一根 10 cm 21G Stimuplex 针头（Braun Medical Inc, Bethlehem, PA, USA）将以从外侧到内侧的方向插入，与皮肤成大约 30 度角。 然后针将在实时平面内超声引导下通过 LG 的腹部朝向 MF 前进。 针尖将指向 LG/MF 界面深至中点，然后将总量为 20 ml 的布比卡因 0.25% 逐渐注入，间歇性重复负抽吸。 局麻药的前部扩散将被视为有利的。 将在左侧重复相同的过程。 然后对患者进行消毒和铺巾，手术将正常进行。 |
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有源比较器：O组
不会接受阻滞，术后疼痛控制将仅通过基于 I.V 药物的多模式方法（阿片类药物和对乙酰氨基酚）进行管理。
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每 8 小时静脉注射 5 毫克吗啡的基础低剂量阿片类药物。
如果报告 VAS 等于或大于 4，将以 2.5mg 增量的 I.V 吗啡形式给予患者救援镇痛，直到 VAS 恢复到 4 或更低，此外每 6 小时口服 1 克对乙酰氨基酚
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研究衡量的是什么？
主要结果指标
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
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术后 24 小时吗啡总用量
大体时间：术后24小时
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术后前 24 小时的吗啡总消耗量（高于所有患者的基础 15mg）作为改善术后镇痛的技术效率指标。
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术后24小时
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次要结果测量
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
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执行该技术所需的时间
大体时间：30分钟
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执行该技术所需的时间（美国扫描开始与注射第二次局部麻醉药之间的时间）。
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30分钟
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手术时间
大体时间：4个小时
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手术时间（麻醉诱导和患者完全康复之间的时间）
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4个小时
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术中总 I.V.芬太尼剂量
大体时间：4个小时
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术中总 I.V.芬太尼剂量（高于标准 2µg/kg）。
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4个小时
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恢复后的 VAS 值
大体时间：4个小时
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从麻醉恢复后立即从患者那里获得 VAS 值，然后在术后的前 24 小时内每 4 小时获得一次。
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4个小时
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恢复后修改后的 Bromage 分值
大体时间：4个小时
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从麻醉中恢复后立即获得下肢的改良 Bromage 评分值，然后在术后前 24 小时内每 4 小时获得一次。
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4个小时
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第一次抢救镇痛
大体时间：24小时
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第一次抢救镇痛
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24小时
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与阿片类药物使用相关的副作用发生率
大体时间：24小时
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与阿片类药物使用相关的副作用发生率（术后恶心呕吐 (PONV)、便秘、瘙痒、尿潴留……）。
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24小时
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与阻滞相关的并发症或副作用的发生率
大体时间：24小时
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与阻滞相关的并发症或副作用的发生率（血肿形成或血管内注射）。
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24小时
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合作者和调查者
出版物和有用的链接
一般刊物
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- Kumar A, Sinha C, Kumar A, Bhadani UK. Ultrasound-guided thoracolumbar interfascial plane block for spine surgery. Saudi J Anaesth. 2017 Apr-Jun;11(2):248-249. doi: 10.4103/1658-354X.203052. No abstract available.
- Ueshima H, Oku K, Otake H. Ultrasound-guided thoracolumbar interfascial plane block: a cadaveric study of the spread of injectate. J Clin Anesth. 2016 Nov;34:259-60. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.04.060. Epub 2016 May 13. No abstract available.
- Ueshima H, Hiroshi O. RETRACTED: Clinical experiences of the continuous thoracolumbar interfascial plane (TLIP) block. J Clin Anesth. 2016 Nov;34:555-556. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.06.004. Epub 2016 Jul 19. No abstract available.
- Breen TW, Shapiro T, Glass B, Foster-Payne D, Oriol NE. Epidural anesthesia for labor in an ambulatory patient. Anesth Analg. 1993 Nov;77(5):919-24. doi: 10.1213/00000539-199311000-00008.
研究记录日期
研究主要日期
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研究完成 (实际的)
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