USG Thoracolumbaal interfasciaal vlak (TLIP) bij operaties aan de lumbale wervelkolom

Vaak uitgevoerde spinale operaties omvatten laminectomieën en discectomieën, spinale fusies en instrumentatie, scoliosecorrecties en excisie van spinale tumoren. Conventionele niet-minimaal invasieve spinale operaties omvatten meestal uitgebreide dissectie van onderhuidse weefsels, botten en ligamenten en kunnen dus resulteren in een aanzienlijke mate van postoperatieve pijn. De hevige pijn duurt doorgaans ten minste 3 dagen, waarbij de hoogste pijnscores worden geregistreerd tijdens de eerste 24 uur na de operatie. Rugpijn is afkomstig van verschillende weefsels, zoals wervels en tussenwervelschijven, facetgewrichtscapsules, dura- en zenuwwortelmouwen, ligamenten, fascia en spieren, en is recht evenredig met het aantal wervels dat bij de operatie betrokken is. Sensaties van deze structuren worden overgedragen via de achterste rami van spinale zenuwen die verbonden zijn met sympathische en parasympathische zenuwen.

Adequate pijnbeheersing in deze periode kan resulteren in een verbeterd functioneel resultaat, vroege ambulantie, vroegtijdig ontslag en het voorkomen van de ontwikkeling van chronische pijn. Hiervoor bestaan ​​veel opties, maar elk heeft zijn beperkingen en toepassingen. De postoperatieve multimodale analgetische benadering van deze patiënten omvat medicijnen zoals NSAID's, paracetamol, opioïden, gabapentinoïden en zelfs corticosteroïden, maar het gebruik van alleen medicijnen voor pijnbeheersing bij deze patiënten kan problematisch blijken vanwege bijwerkingen zoals gastro-intestinale problemen (NSAID's), urineretentie, ademhalingsdepressie, misselijkheid en braken (opioïden), bovendien zal het voorschrijven van postoperatieve opioïden ingewikkelder zijn als de patiënt een langdurig preoperatief opioïdenregime volgde (vanwege de bijbehorende opioïdenresistentie), daarom meldden patiënten op opioïden voorafgaand aan de operatie meer tijd postoperatief doorgebracht met ernstige pijn (60% versus 38%; p=-0,002).

Meerdere locoregionale technieken werden onderzocht als aanvulling op de multimodale benadering om bijwerkingen te verminderen, de kwaliteit van postoperatieve analgesie te verbeteren, de patiënttevredenheid na lumbale wervelkolomoperaties te vergroten en ook te gebruiken in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-protocollen die gericht zijn op het minimaliseren van opioïde analgetica waar mogelijk. Via-kathetertechnieken die worden overwogen, omvatten door de patiënt gecontroleerde epidurale analgesie die veelbelovende resultaten liet zien met betrekking tot pijnbeheersing, maar er werd bezorgdheid geuit vanwege de interferentie met de postoperatieve beoordeling van neurologische functies en mictie. een katheter heel dicht bij het operatieveld. Ook werd continue infusie van lokale anesthetica onderzocht, wat resulteerde in een verminderde postoperatieve opioïdenconsumptie, maar ook aanleiding gaf tot bezorgdheid omdat de katheter zeer dicht bij de wond werd geplaatst.

Enkele injectiemethoden die in de literatuur zijn onderzocht, zijn onder meer lokale anesthetische instillatie van de aangetaste zenuwwortels door de chirurg vóór wondsluiting, lokale anesthetische infiltratie van de wond en zelfs een enkele lage dosis intrathecale morfine toegediend door de chirurg in de intrathecale ruimte onder directe visualisatie aan het einde van de operatie. Maar geen van deze methoden werd algemeen aanvaard vanwege beperkingen in de duur en adequaatheid van postoperatieve analgesie.

US-geleide Thoracolumbale Interfascial Plane (TLIP) blok is een nieuwe techniek die voor het eerst werd beschreven in een pilootstudie op vrijwilligers, gepubliceerd door William R. Hand en collega's in november 2015. paraspinale musculatuur (tussen de multifidus-spier (MF) en de longissimus-spier (LG)), die analoog is aan het Transversus Abdominis-vliegtuigblok (TAP) dat zich richt op de ventrale rami van de thoracolumbale zenuwen (tussen de Transversus Abdominis-spier en de interne schuine spier).

Het blok werd bilateraal uitgevoerd op het niveau van L3 en ze rapporteerden een reproduceerbaar gebied van anesthesie tot speldenprik in een gemiddeld (SD) gebied van 137,4 (71,0) cm2 van de onderrug (inclusief de middellijn) na 20 minuten van het blok.

Meerdere casusrapporten voor TLIP-blok bij lumbale wervelkolomchirurgie werden achteraf beschreven, Hironobu Ueshima en collega's beschreven 2 gevallen die geen aanvullende postoperatieve analgesie en geen complicaties vereisten, daarna nog eens 2 gevallen met bijna dezelfde resultaten, ze voerden een kadaveronderzoek uit om de verspreiding te beoordelen van injectaat in het vlak tussen de MF- en LG-spieren met slechts 5 ml blauwe kleurstofoplossing, verifieerden ze de verspreiding van de kleurstof naar het transversale proces van de 3e lendenwervel (injectieniveau) in alle kadavers, dus suggereerden ze dat de lokale het injecteren van verdovingsmiddelen in het fasciale vlak tussen de MF- en LG-spieren kan inderdaad de achterste rami van de lumbale zenuwen blokkeren.

Ten slotte onderzochten ze de continue variatie van het blok in nog eens 2 gevallen met gerapporteerde pijnvrije duur gedurende 2 dagen (de duur van het onderzoek) en een speldenprik-anesthesiegebied van L1 tot L4-niveau en zonder complicaties.

TLIP-blok heeft het potentiële voordeel van het blokkeren van sensaties van spinale en paraspinale structuren die betrokken zijn bij het chirurgische trauma tot 1 niveau boven en onder het niveau van het blok (inclusief diepere structuren, niet alleen huid en onderhuidse weefsels, in tegenstelling tot eenvoudige wondinfiltratie) , terwijl ook de neurologische functies van de onderste ledematen (vooral de motorische functies) en urineblaasfuncties (Voiding) worden gespaard.