USG Thoracolumbar Interfascial Plane (TLIP) w operacjach kręgosłupa lędźwiowego

Powszechnie wykonywane operacje kręgosłupa obejmują laminektomie i dyscektomie, zespolenie kręgosłupa i oprzyrządowanie, korekcje skoliozy i wycięcie guza kręgosłupa. Konwencjonalne nieminimalnie inwazyjne operacje kręgosłupa zwykle obejmują rozległe rozwarstwienie tkanki podskórnej, kości i więzadeł, a zatem mogą powodować znaczny stopień bólu pooperacyjnego. Silny ból zazwyczaj utrzymuje się przez co najmniej 3 dni, przy czym najwyższe oceny bólu odnotowuje się w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji. Ból pleców pochodzi z różnych tkanek, takich jak kręgi i krążki międzykręgowe, torebki stawowe, opony twarde i korzenie nerwów, więzadła, powięź i mięśnie, i jest wprost proporcjonalny do liczby kręgów zaangażowanych w operację. Wrażenia z tych struktur są przenoszone przez tylne gałęzie nerwów rdzeniowych połączone z nerwami współczulnymi i przywspółczulnymi.

Odpowiednie leczenie bólu w tym okresie może skutkować poprawą wyników funkcjonalnych, wczesnym poruszaniem się, wczesnym wypisem ze szpitala i zapobieganiem rozwojowi bólu przewlekłego. W tym celu istnieje wiele opcji, ale każda ma swoje ograniczenia i zastosowania. Pooperacyjne wielomodalne podejście przeciwbólowe u tych pacjentów obejmuje leki takie jak NLPZ, acetaminofen, opioidy, gabapentynoidy, a nawet kortykosteroidy, ale stosowanie samych leków do leczenia bólu u tych pacjentów może okazać się problematyczne ze względu na skutki uboczne, takie jak problemy z przewodem pokarmowym (NLPZ), zatrzymanie moczu, depresja oddechowa, nudności i wymioty (opioidy), ponadto pooperacyjne przepisanie opioidów będzie bardziej skomplikowane, jeśli pacjent był na przedłużonym przedoperacyjnym schemacie opioidowym (ze względu na związaną z tym oporność na opioidy), dlatego zgłaszali się pacjenci przyjmujący opioidy przed operacją więcej czasu pooperacyjnego w ostrym bólu (60% vs 38%; p=-0,002).

Zbadano wiele technik lokoregionalnych, aby pomóc uzupełnić multimodalne podejście w celu zmniejszenia skutków ubocznych, poprawy jakości analgezji pooperacyjnej, zwiększenia zadowolenia pacjentów po operacjach kręgosłupa lędźwiowego, a także do zastosowania w protokołach Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), które mają na celu minimalizowanie opioidowych środków przeciwbólowych, gdy tylko jest to możliwe. Rozważane techniki przezcewnikowe obejmują kontrolowane przez pacjenta znieczulenie zewnątrzoponowe, które przyniosło obiecujące wyniki w zakresie kontroli bólu, ale pojawiły się obawy ze względu na jego wpływ na pooperacyjną ocenę funkcji neurologicznych i mikcji, a ponadto wielu chirurgów sprzeciwiało się temu zabiegowi ze względu na fakt wprowadzenia cewnik bardzo blisko pola operacyjnego. Zbadano również ciągłą infuzję miejscowych środków znieczulających, która spowodowała zmniejszenie zużycia opioidów w okresie pooperacyjnym, ale wzbudziła również obawy związane z umieszczeniem cewnika bardzo blisko rany.

Metody pojedynczego wstrzyknięcia, które były badane w literaturze, obejmują wkraplanie miejscowego środka znieczulającego do zajętych korzeni nerwowych przez chirurga przed zamknięciem rany, infiltrację rany środkiem miejscowo znieczulającym, a nawet pojedynczą małą dawkę morfiny podawanej przez chirurga do przestrzeni dokanałowej pod bezpośrednią wizualizacją na zakończenie zabiegu. Jednak żadna z tych metod nie została powszechnie zaakceptowana ze względu na ograniczenia w czasie trwania i adekwatności analgezji pooperacyjnej.

Blokada płaszczyzny międzypowięziowej odcinka piersiowo-lędźwiowego pod kontrolą USA (TLIP) jest nową techniką opisaną po raz pierwszy w badaniu pilotażowym na ochotnikach, opublikowanym przez Williama R. Handa i współpracowników w listopadzie 2015 r. Została ona zaprojektowana tak, aby celować w grzbietowe gałęzie nerwów piersiowo-lędźwiowych podczas przechodzenia przez mięśni przykręgosłupowych (między mięśniem wielodzielnym (MF) a mięśniem najdłuższym (LG)), co jest analogiczne do blokady płaszczyzny poprzecznej brzucha (TAP), która celuje w gałęzie brzuszne nerwów piersiowo-lędźwiowych (między mięśniem poprzecznym brzucha a mięśniem skośnym wewnętrznym mięsień).

Blokada była wykonywana obustronnie na poziomie L3 i zgłaszali powtarzalny obszar znieczulenia do nakłucia w średnim (SD) obszarze obejmującym 137,4 (71,0) cm2 dolnej części pleców (łącznie z linią środkową) po 20 minutach blokady.

Później opisano wiele opisów przypadków blokady TLIP w chirurgii kręgosłupa lędźwiowego, Hironobu Ueshima i współpracownicy opisali 2 przypadki, które nie wymagały dodatkowej analgezji pooperacyjnej i żadnych powikłań, a następnie kolejne 2 przypadki z prawie takimi samymi wynikami. Przeprowadzili badanie na zwłokach w celu oceny rozprzestrzeniania się iniekcji w płaszczyźnie między mięśniami MF i LG przy użyciu zaledwie 5 ml roztworu niebieskiego barwnika zweryfikowali rozprzestrzenianie się barwnika do wyrostka poprzecznego 3 kręgu lędźwiowego (poziom iniekcji) we wszystkich zwłokach, zasugerowali więc, że wstrzyknięcie środka znieczulającego w płaszczyznę powięzi między mięśniami MF i LG może rzeczywiście zablokować tylne gałęzie nerwów lędźwiowych.

Na koniec zbadali ciągłą zmienność bloku w kolejnych 2 przypadkach, w których zgłoszono brak bólu przez 2 dni (czas trwania badania) i obszar znieczulenia nakłucia obejmującego poziom L1 do L4 i bez powikłań.

Blokada TLIP ma potencjalną zaletę blokowania czucia ze struktur kręgosłupa i przykręgosłupowych zaangażowanych w uraz chirurgiczny do 1 poziomu powyżej i poniżej poziomu blokady (w tym głębszych struktur, nie tylko skóry i tkanki podskórnej, w przeciwieństwie do prostego naciekania rany) , jednocześnie oszczędzając funkcje neurologiczne kończyny dolnej (zwłaszcza funkcje motoryczne) i funkcje pęcherza moczowego (oddawanie moczu).