USG Thoracolumbar Interfascial Plane (TLIP) lannerangan leikkauksissa

Yleisesti suoritettuja selkärangan leikkauksia ovat laminektomiat ja diskektomiat, selkärangan fuusiot ja instrumentaatiot, skolioosin korjaukset ja selkärangan kasvaimen leikkaus. Perinteiset ei-minimaalisesti invasiiviset selkärangan leikkaukset sisältävät yleensä laajan ihonalaisten kudosten, luiden ja nivelsiteiden dissektion ja voivat siten johtaa huomattavaan jälkeiseen kipuun. Vaikea kipu kestää tyypillisesti vähintään 3 päivää ja korkeimmat kipupisteet kirjataan ensimmäisen 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen. Selkäkipu tulee eri kudoksista, kuten nikamista ja nikamien välisistä levyistä, fasettinivelkapseleista, kovakalvon ja hermojuuren hihoista, nivelsiteistä, fasciasta ja lihaksista, ja se on suoraan verrannollinen leikkaukseen osallistuvien nikamien määrään. Näistä rakenteista tulevat tunteet kulkeutuvat selkäydinhermojen takarainan kautta, joka on yhdistetty sympaattisiin ja parasympaattisiin hermoihin.

Riittävä kivunhallinta tänä aikana voi johtaa parempaan toiminnalliseen lopputulokseen, varhaiseen kävelyyn, varhaiseen kotiutukseen ja kroonisen kivun kehittymisen estämiseen. Tähän tarkoitukseen on olemassa monia vaihtoehtoja, mutta jokaisella on rajoituksensa ja sovelluksensa. Leikkauksen jälkeiseen multimodaaliseen analgeettiseen lähestymistapaan näille potilaille kuuluvat lääkkeet, kuten tulehduskipulääkkeet, asetaminofeeni, opioidit, gabapentinoidit ja jopa kortikosteroidit, mutta pelkän lääkkeiden käyttö kivunhallintaan näillä potilailla voi osoittautua ongelmalliseksi sivuvaikutusten, kuten GIT-ongelmien (NSAID) vuoksi. virtsanpidätys, hengityslama, pahoinvointi ja oksentelu (opioidit), lisäksi leikkauksen jälkeisten opioidien määrääminen on monimutkaisempaa, jos potilas oli pitkittyneen preoperatiivisen opioidihoidon aikana (johtuen siihen liittyvästä opioidiresistenssistä), minkä vuoksi potilaat, jotka käyttivät opioideja ennen leikkausta, ilmoittivat enemmän aikaa leikkauksen jälkeen kovissa kivuissa (60 % vs. 38 %; p=-0,002).

Useita paikallisia alueellisia tekniikoita tutkittiin täydentämään multimodaalista lähestymistapaa sivuvaikutusten vähentämiseksi, postoperatiivisen analgesian laadun parantamiseksi, potilastyytyväisyyden lisäämiseksi lannerangan leikkausten jälkeen ja käytettäväksi myös Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) -protokollassa, jonka tavoitteena on opioidianalgeettien minimoiminen aina kun mahdollista. Via-Cateter-tekniikoihin kuuluu potilaan kontrolloima epiduraalikipu, joka osoitti lupaavia tuloksia kivunhallinnassa, mutta huolenaiheita herätti se, että se häiritsee neurologisten toimintojen ja virtsaamisen leikkauksen jälkeistä arviointia. Lisäksi monet kirurgit vastustivat sitä sen takia katetri hyvin lähellä leikkauskenttää. Myös paikallispuudutusaineiden jatkuvaa infuusiota tutkittiin, mikä johti leikkauksen jälkeisen opioidien kulutuksen vähenemiseen, mutta aiheutti myös huolta, koska katetri asetettiin hyvin lähelle haavaa.

Kirjallisuudessa tutkittuihin kertainjektiomenetelmiin kuuluvat kirurgin suorittama paikallispuudutuksen tiputtaminen sairastuneisiin hermojuuriin ennen haavan sulkemista, haavan paikallispuudutuksen infiltraatio ja jopa yksi pieni annos intratekaalista morfiinia, jonka kirurgi antaa intratekaaliseen tilaan suoran visualisoinnin alaisena. leikkauksen päätteeksi. Mutta mikään näistä menetelmistä ei ollut laajalti hyväksytty leikkauksen jälkeisen analgesian keston ja riittävyyden rajoitusten vuoksi.

USA:n ohjaama thoracolumbar Interfascial plane (TLIP) on uusi tekniikka, joka kuvattiin ensimmäisen kerran William R. Handin ja kollegoiden marraskuussa 2015 julkaisemassa pilottitutkimuksessa vapaaehtoisilla. Se on suunniteltu kohdistamaan thoracolumbar hermojen selkäramia niiden kulkiessa paraspinaalinen lihaksisto (multifiduslihaksen (MF) ja longissimus-lihaksen (LG) välissä), joka on analoginen Transversus Abdominis plane (TAP) -salpaan, joka kohdistuu thoracolumbaarihermojen ventraaliseen ramiin (transversus vatsalihaksen ja sisäisen vinon lihaksen välillä) lihas).

Lohko suoritettiin kahdenvälisesti L3-tasolla, ja ne raportoivat toistettavan anestesia-alueen neulanpistoon keskimääräisellä (SD) alueella, joka kattoi 137,4 (71,0) cm2 alaselästä (mukaan lukien keskiviiva) 20 minuutin lohkon jälkeen.

Jälkeenpäin kuvattiin useita lannerangan leikkauksen TLIP-katkostapauksia. Hironobu Ueshima ja kollegat kuvasivat 2 tapausta, jotka eivät vaatineet ylimääräistä postoperatiivista analgesiaa eikä komplikaatioita, ja sitten kaksi muuta tapausta lähes samoilla tuloksilla. He suorittivat ruumiintutkimuksen arvioidakseen leviämistä. MF- ja LG-lihasten välisessä tasossa käyttämällä vain 5 ml sinistä väriaineliuosta, he varmistivat väriaineen leviämisen 3. lannenikaman poikittaiseen prosessiin (injektiotaso) kaikissa ruumiissa, joten he ehdottivat, että paikallinen anestesia-injektio MF- ja LG-lihasten väliseen faskitasoon voi todellakin tukkia lannerangan hermojen takaosan.

Lopuksi he tutkivat lohkon jatkuvaa vaihtelua kahdessa muussa tapauksessa, joissa ilmoitettiin kivutonta kestoa 2 päivää (tutkimuksen kesto) ja neulanpiston anestesia-aluetta L1-L4-tasolla ilman komplikaatioita.

TLIP-salpauksella on potentiaalinen etu, että se estää kirurgiseen traumaan liittyvien selkärangan ja para-selkäydinrakenteiden tuntemukset jopa 1 tason ylä- ja alapuolella esteen tason ylä- ja alapuolella (mukaan lukien syvemmät rakenteet, ei vain iho ja ihonalaiset kudokset, toisin kuin yksinkertaisessa haavainfiltraatiossa) säästäen samalla myös alaraajojen neurologisia toimintoja (erityisesti motorisia toimintoja) ja virtsarakon toimintoja (tyhjennys).