腰椎手術における USG 胸腰椎間筋膜 (TLIP)

一般的に行われる脊椎手術には、椎弓切除術と椎間板切除術、脊椎固定術、器具、脊柱側弯症の矯正、および脊椎腫瘍の切除が含まれます。 従来の非低侵襲脊椎手術は、通常、皮下組織、骨、および靭帯の広範な切開を伴うため、術後にかなりの痛みが生じる可能性があります。 激しい痛みは通常少なくとも 3 日間続き、最高の痛みスコアは術後 24 時間に記録されます。 背中の痛みは、椎骨と椎間板、椎間関節包、硬膜と神経根スリーブ、靭帯、筋膜、筋肉などのさまざまな組織から発生し、手術に関与する椎骨の数に正比例します。 これらの構造からの感覚は、交感神経と副交感神経に接続された脊髄神経の後枝を介して伝えられます。

この期間における適切な疼痛管理は、機能的転帰の改善、早期歩行、早期退院、および慢性疼痛の発症の予防につながる可能性があります。 この目的のために多くのオプションが存在しますが、それぞれに制限と適用があります。 これらの患者への術後のマルチモーダル鎮痛アプローチには、NSAID、アセトアミノフェン、オピオイド、ガバペンチノイド、さらにはコルチコステロイドなどの薬物が含まれますが、これらの患者の疼痛管理に薬物を単独で使用することは、消化管の問題 (NSAID) などの副作用のために問題があることが判明する可能性があります。尿閉、呼吸抑制、吐き気と嘔吐（オピオイド）、さらに、患者が術前に長期のオピオイド療法を受けていた場合（関連するオピオイド耐性のため）、術後のオピオイドの処方はより複雑になります。術後に激しい痛みにさらされる時間が長くなった (60% 対 38%; p=-0.002)。

副作用を減らし、術後鎮痛の質を改善し、腰椎手術後の患者の満足度を高め、また、手術後の強化された回復（ERAS）プロトコルで使用するために、マルチモーダルアプローチを補完するのに役立つ複数の局所領域技術が調査されました。可能な限りオピオイド鎮痛薬を最小限に抑えます。 考慮された経由カテーテル技術には、痛みのコントロールに関して有望な結果を示した患者管理の硬膜外鎮痛が含まれますが、術後の神経機能と排尿の評価を妨げるという懸念が提起されました。手術野に非常に近いカテーテル。 また、局所麻酔薬の連続注入が検討され、術後のオピオイド消費量が減少しましたが、カテーテルが創傷の非常に近くに配置されたため、懸念も生じました。

文献で調査された単一の注入方法には、外科医による創傷閉鎖前の影響を受けた神経根への局所麻酔薬の点滴、創傷局所麻酔薬の浸潤、さらには外科医が直接可視化下で髄腔内に投与する低用量の髄腔内モルヒネが含まれます。手術の終わりに。 しかし、これらの方法はどれも、術後鎮痛の持続時間と妥当性に制限があるため、広く受け入れられていませんでした。

米国誘導胸腰椎間面 (TLIP) ブロックは、2015 年 11 月にウィリアム R. ハンドと同僚によって発表されたボランティアに関するパイロット研究で最初に説明された新しい技術であり、胸腰神経が通過するときに胸腰神経の背側枝を標的とするように設計されました。傍脊椎筋系 (多裂筋 (MF) と最長筋 (LG) の間)、胸腰神経の腹側枝 (腹横筋と内腹斜筋の間) をターゲットとする腹横筋平面 (TAP) ブロックに類似しています。筋）。

ブロックは L3 のレベルで両側で実施され、ブロックの 20 分後に背中下部 (正中線を含む) の 137.4 (71.0) cm2 をカバーする平均 (SD) 領域で再現可能な麻酔領域がピンプリックすることを報告しました。

その後、腰椎手術における TLIP ブロックの複数の症例報告が記載されました。上島博信らは、追加の術後鎮痛や合併症を必要としない 2 つの症例について説明し、その後、ほぼ同じ結果が得られた別の 2 つの症例について、広がりを評価するために死体研究を実施しました。青色色素溶液 5ml のみを使用して MF と LG の筋肉の間の平面内に注入したところ、すべての死体で第 3 腰椎の横突起への色素の広がり (注入レベル) が確認されたので、局所MF と LG の筋肉の間の筋膜面に麻酔薬を注入すると、実際に腰神経の後枝をブロックすることができます。

最後に、彼らは別の 2 例のブロックの連続的な変化を調査しました。報告された 2 日間の痛みのない期間 (研究期間) と、L1 から L4 レベルまでのピン刺し麻酔領域をカバーし、合併症はありませんでした。

TLIP ブロックには、ブロックのレベルの上下 1 レベルまでの外科的外傷に関与する脊椎および傍脊椎構造からの感覚をブロックする潜在的な利点があります (単純な創傷浸潤とは異なり、皮膚および皮下組織だけでなく、より深い構造を含む)。 、下肢の神経機能（特に運動機能）と膀胱機能（排尿）も温存します。