USG грудопоясничная межфасциальная плоскость (TLIP) в операциях на поясничном отделе позвоночника

Обычно выполняемые операции на позвоночнике включают ламинэктомию и дискэктомию, спондилодез и инструменты, коррекцию сколиоза и удаление опухоли позвоночника. Обычные малоинвазивные операции на позвоночнике обычно включают обширное рассечение подкожных тканей, костей и связок и, таким образом, могут привести к значительной послеоперационной боли. Сильная боль обычно длится не менее 3 дней, при этом самые высокие показатели боли регистрируются в течение первых 24 часов после операции. Боль в спине возникает из-за различных тканей, таких как позвонки и межпозвонковые диски, капсулы фасеточных суставов, твердая мозговая оболочка и рукава нервных корешков, связки, фасции и мышцы, и она прямо пропорциональна количеству позвонков, вовлеченных в операцию. Ощущения от этих структур передаются через задние ветви спинномозговых нервов, соединенных с симпатическими и парасимпатическими нервами.

Адекватное обезболивание в этот период может привести к улучшению функционального исхода, ранней амбулации, ранней выписке и предотвращению развития хронической боли. Для этой цели существует множество вариантов, но у каждого есть свои ограничения и области применения. Послеоперационный мультимодальный анальгетический подход к этим пациентам включает такие препараты, как НПВП, ацетаминофен, опиоиды, габапентиноиды и даже кортикостероиды, но использование только лекарств для купирования боли у этих пациентов может оказаться проблематичным из-за побочных эффектов, таких как проблемы с желудочно-кишечным трактом (НПВП), задержка мочи, угнетение дыхания, тошнота и рвота (опиоиды), кроме того, назначение послеоперационных опиоидов будет более сложным, если пациент находился на длительном предоперационном опиоидном режиме (из-за сопутствующей опиоидной резистентности), поэтому пациенты, принимавшие опиоиды до операции, сообщали о больше времени после операции проводилось с сильной болью (60% против 38%; p=-0,002).

Было изучено множество локо-регионарных методов, чтобы помочь дополнить мультимодальный подход для уменьшения побочных эффектов, улучшения качества послеоперационной анальгезии, повышения удовлетворенности пациентов после операций на поясничном отделе позвоночника, а также для использования в протоколах расширенного восстановления после операции (ERAS), которые направлены на сведение к минимуму опиоидных анальгетиков, когда это возможно. Рассмотренные методики через катетер включают контролируемую пациентом эпидуральную анестезию, которая показала многообещающие результаты в отношении контроля боли, но были высказаны опасения из-за ее вмешательства в послеоперационную оценку неврологических функций и мочеиспускания, кроме того, многие хирурги выступили против нее из-за факта введения катетер очень близко к операционному полю. Также исследовалась непрерывная инфузия местных анестетиков, что привело к снижению послеоперационного потребления опиоидов, но также вызвало опасения из-за того, что катетер располагался очень близко к ране.

Методы однократной инъекции, которые были изучены в литературе, включают инстилляцию местного анестетика пораженных нервных корешков хирургом перед закрытием раны, инфильтрацию раны местным анестетиком и даже однократную интратекальную интратекальную дозу морфина, вводимую хирургом в интратекальное пространство под прямой визуализацией. по окончании операции. Но ни один из этих методов не получил широкого распространения из-за ограничений продолжительности и адекватности послеоперационного обезболивания.

Блокада грудопоясничной межфасциальной плоскости (TLIP) под контролем США — это новая техника, впервые описанная в пилотном исследовании добровольцев, опубликованном Уильямом Р. Хэндом и его коллегами в ноябре 2015 года. Она была разработана для воздействия на дорсальные ветви грудопоясничных нервов, когда они проходят через параспинальной мускулатуры (между многораздельной мышцей (MF) и длиннейшей мышцей (LG)), которая аналогична блокаде поперечной плоскости живота (TAP), которая нацелена на вентральные ветви грудопоясничных нервов (между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей). мышца).

Блокада была выполнена с двух сторон на уровне L3, и они сообщили о воспроизводимой площади анестезии при уколе булавкой в ​​средней (SD) области, охватывающей 137,4 (71,0) см2 нижней части спины (включая среднюю линию) через 20 минут после блокады.

Впоследствии были описаны многочисленные случаи блокады TLIP в хирургии поясничного отдела позвоночника, Хиронобу Уэсима и его коллеги описали 2 случая, которые не требовали дополнительной послеоперационной анальгезии и осложнений, затем еще 2 случая с почти такими же результатами, они провели исследование на трупах для оценки распространения инъекции в плоскости между мышцами MF и LG, используя только 5 мл раствора синего красителя, они подтвердили распространение красителя на поперечный отросток 3-го поясничного позвонка (уровень инъекции) у всех трупов, поэтому они предположили, что локальный Инъекция анестетика в фасциальную плоскость между мышцами MF и LG действительно может блокировать задние ветви поясничных нервов.

Наконец, они исследовали непрерывную вариацию блокады еще в 2 случаях с отсутствием болей в течение 2 дней (длительность исследования) и зоной анестезии от укола булавкой, охватывающей уровень от L1 до L4, без осложнений.

Блокада TLIP имеет потенциальное преимущество в блокировании ощущений от спинальных и параспинальных структур, вовлеченных в хирургическую травму, до 1 уровня выше и ниже уровня блока (включая более глубокие структуры, а не только кожу и подкожные ткани, в отличие от простой раневой инфильтрации). , сохраняя при этом неврологические функции нижних конечностей (особенно двигательные функции) и функции мочевого пузыря (мочеиспускание).