USG torakolumbální interfasciální rovina (TLIP) při operacích bederní páteře

Mezi běžně prováděné operace páteře patří laminektomie a discektomie, fúze páteře a instrumentace, korekce skoliózy a excize spinálního tumoru. Konvenční neminimálně invazivní operace páteře obvykle zahrnují rozsáhlou disekci podkožních tkání, kostí a vazů, a proto mohou vést ke značnému stupni pooperační bolesti. Silná bolest obvykle trvá alespoň 3 dny s nejvyšším skóre bolesti zaznamenaným během prvních 24 hodin po operaci. Bolest zad pochází z různých tkání, jako jsou obratle a meziobratlové ploténky, fasetová kloubní pouzdra, dura & pouzdra nervových kořenů, vazy, fascie a svaly, a je přímo úměrná počtu obratlů zapojených do operace. Pocity z těchto struktur jsou přenášeny prostřednictvím zadních větví míšních nervů spojených se sympatickými a parasympatickými nervy.

Adekvátní léčba bolesti v tomto období může vést ke zlepšení funkčního výsledku, časné chůzi, časnému propuštění a prevenci rozvoje chronické bolesti. Pro tento účel existuje mnoho možností, ale každá má svá omezení a aplikace. Pooperační multimodální analgetický přístup k těmto pacientům zahrnuje léky jako NSAID, paracetamol, opioidy, gabapentinoidy a dokonce kortikosteroidy, ale použití samotných léků k léčbě bolesti u těchto pacientů se může ukázat jako problematické kvůli vedlejším účinkům, jako jsou problémy s GIT (NSAID), retence moči, respirační deprese, nevolnost a zvracení (opioidy), navíc předepisování pooperačních opioidů bude komplikovanější, pokud byl pacient na dlouhodobém předoperačním režimu s opiáty (kvůli související rezistenci na opiáty), proto pacienti užívali opioidy před operací více času po operaci stráveného v silné bolesti (60 % oproti 38 %; p=-0,002).

Bylo zkoumáno několik lokoregionálních technik, které by pomohly doplnit multimodální přístup ke snížení vedlejších účinků, zlepšení kvality pooperační analgezie, zvýšení spokojenosti pacientů po operacích bederní páteře a také k použití v protokolech Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), jejichž cílem je minimalizovat opioidní analgetika, kdykoli je to možné. Uvažované techniky via-katétru zahrnují pacientem kontrolovanou epidurální analgezii, která vykazovala slibné výsledky, pokud jde o kontrolu bolesti, ale byly vzneseny obavy kvůli jejímu narušení s pooperačním hodnocením neurologických funkcí a vyprazdňováním, navíc se proti ní mnoho chirurgů postavilo kvůli skutečnosti, že katetr velmi blízko chirurgického pole. Byla také zkoumána kontinuální infuze lokálních anestetik, což vedlo ke snížení pooperační spotřeby opioidů, ale také vyvolalo obavy kvůli umístění katétru velmi blízko rány.

Jednotlivé injekční metody, které byly zkoumány v literatuře, zahrnují lokální anestetikum instilaci postižených nervových kořenů chirurgem před uzavřením rány, infiltraci rány lokálním anestetikem a dokonce i jednorázovou nízkou dávku intratekálního morfinu podanou chirurgem do intratekálního prostoru za přímé vizualizace na závěr operace. Žádná z těchto metod však nebyla široce přijímána kvůli omezením v délce trvání a přiměřenosti pooperační analgezie.

US řízený blok thorakolumbální interfasciální roviny (TLIP) je nová technika poprvé popsaná v pilotní studii na dobrovolnících publikované Williamem R. Handem a kolegy v listopadu 2015. Byla navržena tak, aby se zaměřila na dorzální větve torakolumbálních nervů, když procházejí paraspinální svalstvo (mezi m. multifidus (MF) a m. longissimus (LG)), což je analogie bloku transversus abdominis roviny (TAP), který se zaměřuje na ventrální větve torakolumbálních nervů (mezi m. transversus abdominis a vnitřním šikmým svalem sval).

Blok byl proveden bilaterálně na úrovni L3 a po 20 minutách bloku uvedli reprodukovatelnou plochu anestezie až bodnutí špendlíkem v průměrné (SD) oblasti pokrývající 137,4 (71,0) cm2 dolní části zad (včetně střední linie).

Následně bylo popsáno několik kazuistik TLIP blokády při operaci bederní páteře, Hironobu Ueshima a kolegové popsali 2 případy, které nevyžadovaly žádnou další pooperační analgezii a žádné komplikace, poté další 2 případy s téměř stejnými výsledky, provedli kadaverózní studii k posouzení šíření injektátu v rovině mezi svaly MF a LG za použití pouze 5 ml roztoku modrého barviva ověřili šíření barviva do příčného výběžku 3. bederního obratle (úroveň injekce) u všech mrtvol, proto navrhli, aby místní injekce anestetika do fasciální roviny mezi svaly MF a LG může skutečně blokovat zadní větve bederních nervů.

Nakonec prozkoumali kontinuální variaci bloku v dalších 2 případech s hlášeným trváním bezbolestnosti po dobu 2 dnů (doba trvání studie) a oblastí anestezie vpichem pokrývající úroveň L1 až L4 a bez komplikací.

TLIP blok má potenciální přínos blokování vjemů z páteřních a paraspinálních struktur zapojených do chirurgického traumatu až o 1 úroveň nad a pod úrovní bloku (včetně hlubších struktur, nejen kůže a podkoží, na rozdíl od jednoduché infiltrace rány) a zároveň šetří neurologické funkce dolní končetiny (zejména motorické funkce) a funkce močového měchýře (Voiding).