Plan interfascial thoraco-lombaire USG (TLIP) dans les chirurgies de la colonne lombaire

Les chirurgies vertébrales couramment pratiquées comprennent les laminectomies et les discectomies, les fusions vertébrales et les instrumentations, les corrections de la scoliose et l'excision des tumeurs vertébrales. Les chirurgies rachidiennes conventionnelles non mini-invasives impliquent généralement une dissection extensive des tissus sous-cutanés, des os et des ligaments et peuvent donc entraîner un degré considérable de douleur postopératoire. La douleur intense dure généralement au moins 3 jours, les scores de douleur les plus élevés étant enregistrés au cours des 24 premières heures postopératoires. La douleur du dos provient de différents tissus tels que les vertèbres et les disques intervertébraux, les capsules articulaires facettaires, les manchons de la dure-mère et des racines nerveuses, les ligaments, le fascia et les muscles, et elle est directement proportionnelle au nombre de vertèbres impliquées dans la chirurgie. Les sensations de ces structures sont transmises via les branches postérieures des nerfs spinaux connectés aux nerfs sympathiques et parasympathiques.

Une gestion adéquate de la douleur pendant cette période peut entraîner une amélioration des résultats fonctionnels, une ambulation précoce, une sortie précoce et la prévention du développement de la douleur chronique. De nombreuses options existent à cet effet, mais chacune a ses limites et ses applications. L'approche analgésique multimodale postopératoire de ces patients comprend des médicaments comme les AINS, l'acétaminophène, les opioïdes, les gabapentinoïdes et même les corticostéroïdes, mais l'utilisation de médicaments seuls pour la gestion de la douleur chez ces patients peut s'avérer problématique en raison d'effets secondaires comme les problèmes gastro-intestinaux (AINS), rétention urinaire, dépression respiratoire, nausées et vomissements (opioïdes), de plus, la prescription d'opioïdes postopératoires sera plus compliquée si le patient était sous traitement préopératoire prolongé aux opioïdes (en raison de la résistance aux opioïdes associée), c'est pourquoi les patients sous opioïdes avant la chirurgie ont signalé plus de temps postopératoire passé en douleur intense (60 % contre 38 % ; p=-0,002).

Plusieurs techniques loco-régionales ont été explorées pour aider à compléter l'approche multimodale afin de réduire les effets secondaires, d'améliorer la qualité de l'analgésie postopératoire, d'augmenter la satisfaction des patients après des chirurgies de la colonne lombaire et également d'être utilisées dans les protocoles de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) qui visent à minimiser les analgésiques opioïdes dans la mesure du possible. Les techniques via-cathéter envisagées incluent l'analgésie péridurale contrôlée par le patient qui a montré des résultats prometteurs concernant le contrôle de la douleur, mais des inquiétudes ont été soulevées en raison de son interférence avec l'évaluation postopératoire des fonctions neurologiques et de la miction, en outre, elle a été opposée par de nombreux chirurgiens en raison du fait de mettre un cathéter très proche du champ opératoire. La perfusion continue d'anesthésiques locaux a également été explorée, ce qui a entraîné une diminution de la consommation d'opioïdes postopératoires, mais a également soulevé des inquiétudes en raison du fait que le cathéter était placé très près de la plaie.

Les méthodes d'injection unique qui ont été explorées dans la littérature comprennent l'instillation anesthésique locale des racines nerveuses affectées par le chirurgien avant la fermeture de la plaie, l'infiltration anesthésique locale de la plaie et même une seule faible dose de morphine intrathécale administrée par le chirurgien dans l'espace intrathécal sous visualisation directe. à la fin de la chirurgie. Mais aucune de ces méthodes n'a été largement acceptée en raison des limites de la durée et de l'adéquation de l'analgésie postopératoire.

Le bloc plan interfascial thoraco-lombaire (TLIP) guidé par les États-Unis est une nouvelle technique décrite pour la première fois dans une étude pilote sur des volontaires publiée par William R. Hand et ses collègues en novembre 2015, elle a été conçue pour cibler les branches dorsales des nerfs thoraco-lombaires lorsqu'ils traversent le musculature paraspinale (entre le muscle multifidus (MF) et le muscle longissimus (LG)), qui est analogue au bloc Transversus Abdominis plane (TAP) qui cible les branches ventrales des nerfs thoracolombaires (entre le muscle Transversus Abdominis et l'oblique interne le muscle).

Le bloc a été réalisé bilatéralement au niveau de L3 et ils ont rapporté une zone reproductible d'anesthésie à la piqûre dans une zone moyenne (SD) couvrant 137,4 (71,0) cm2 du bas du dos (y compris la ligne médiane) après 20 minutes de bloc.

Plusieurs rapports de cas pour le bloc TLIP dans la chirurgie de la colonne lombaire ont été décrits par la suite, Hironobu Ueshima et ses collègues ont décrit 2 cas qui n'ont nécessité aucune analgésie postopératoire supplémentaire et aucune complication, puis 2 autres cas avec presque les mêmes résultats, ils ont mené une étude cadavérique pour évaluer la propagation d'injectat dans le plan entre les muscles MF et LG en utilisant seulement 5 ml de solution de colorant bleu, ils ont vérifié la propagation du colorant au processus transverse de la 3ème vertèbre lombaire (niveau d'injection) dans tous les cadavres, ils ont donc suggéré que le local l'injectat d'anesthésique dans le plan fascial entre les muscles MF et LG peut en effet bloquer les branches postérieures des nerfs lombaires.

Enfin, ils ont exploré la variation continue du bloc dans 2 autres cas avec une durée sans douleur rapportée pendant 2 jours (la durée de l'étude) et une zone d'anesthésie par piqûre d'épingle couvrant du niveau L1 au niveau L4 et aucune complication.

Le bloc TLIP a l'avantage potentiel de bloquer les sensations des structures vertébrales et para-rachidiennes impliquées dans le traumatisme chirurgical jusqu'à 1 niveau au-dessus et en dessous du niveau du bloc (y compris les structures plus profondes, pas seulement la peau et les tissus sous-cutanés, contrairement à la simple infiltration de la plaie) , tout en épargnant les fonctions neurologiques du membre inférieur (notamment les fonctions motrices) et les fonctions de la vessie (Miction).