USG Thoracolumbar Interfascial Plane (TLIP) vid ländryggskirurgi

Vanligtvis utförda ryggradsoperationer inkluderar laminektomier och diskektomier, spinalfusioner och instrumentering, skolioskorrigeringar och spinal tumörexcision. Konventionella icke-minimalt invasiva ryggradsoperationer involverar vanligtvis omfattande dissektion av subkutan vävnad, ben och ligament och kan således resultera i en avsevärd grad av postoperativ smärta. Den svåra smärtan varar vanligtvis i minst 3 dagar med de högsta smärtpoäng som registrerats under de första 24 timmarna efter operationen. Smärta från ryggen kommer från olika vävnader såsom kotor och mellankotskivor, facettledskapslar, dura- och nervrotshylsor, ligament, fascia och muskler, och den är direkt proportionell mot antalet kotor som är involverade i operationen. Förnimmelser från dessa strukturer bärs via den bakre rami av spinalnerver kopplade till sympatiska och parasympatiska nerver.

Adekvat smärtbehandling under denna period kan resultera i förbättrat funktionsresultat, tidig ambulering, tidig utskrivning och förhindra utveckling av kronisk smärta. Det finns många alternativ för detta ändamål, men var och en har sina begränsningar och tillämpningar. Det postoperativa multimodala analgetiska tillvägagångssättet för dessa patienter inkluderar läkemedel som NSAID, paracetamol, opioider, gabapentinoider och till och med kortikosteroider, men att använda läkemedel enbart för smärtbehandling hos dessa patienter kan visa sig vara problematiskt på grund av biverkningar som GIT-problem (NSAID), urinretention, andningsdepression, illamående och kräkningar (opioider), dessutom kommer att förskriva postoperativa opioider vara mer komplicerat om patienten var på förlängd preoperativ opioidregim (på grund av den associerade opioidresistensen), det var därför patienter som fick opioider före operationen rapporterade mer tid postoperativt tillbringade i svår smärta (60 % mot 38 %; p=-0,002).

Flera lokoregionala tekniker undersöktes för att hjälpa till att komplettera det multimodala tillvägagångssättet för att minska biverkningar, förbättra kvaliteten på postoperativ analgesi, öka patienttillfredsställelsen efter operationer i ländryggen och även användas i Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protokoll som syftar till att minimera opioidanalgetika när det är möjligt. Via-katetertekniker som övervägs inkluderar patientkontrollerad epidural analgesi som visade lovande resultat när det gäller smärtkontroll men farhågor väcktes på grund av dess störning med postoperativ bedömning av neurologiska funktioner och tömning, dessutom motarbetades det av många kirurger på grund av att det en kateter mycket nära operationsfältet. Även kontinuerlig infusion av lokalbedövningsmedel undersöktes vilket resulterade i minskad postoperativ opioidkonsumtion men också väckte oro på grund av att katetern placerades mycket nära såret.

Metoder för enstaka injektioner som undersöktes i litteraturen inkluderar lokalbedövningstillförsel av de drabbade nervrötterna av kirurgen före sårtillslutning, lokalbedövningsinfiltration av sår och till och med en enda låg dos av intratekalt morfin som administreras av kirurgen i det intratekala utrymmet under direkt visualisering i slutet av operationen. Men ingen av dessa metoder var allmänt accepterad på grund av begränsningar i varaktigheten och tillräckligheten av postoperativ analgesi.

USA-styrda Thoracolumbar Interfascial plane (TLIP) block är en ny teknik som först beskrevs i en pilotstudie på frivilliga publicerad av William R. Hand och kollegor i nov 2015, den designades för att rikta in sig på thoracolumbar nervernas dorsala rami när de passerar genom paraspinal muskulatur (mellan multifidusmuskeln (MF) och longissimusmuskeln (LG)), som är analog med Transversus Abdominis plane (TAP) blocket som riktar sig mot ventral rami av thoracolumbar nerverna (mellan Transversus Abdominis muskeln och den inre sneda muskel).

Blockeringen utfördes bilateralt på nivån av L3 och de rapporterade ett reproducerbart område av anestesi att sticka i ett medelområde (SD) som täcker 137,4 (71,0) cm2 av nedre delen av ryggen (inklusive mittlinjen) efter 20 minuter av blockeringen.

Flera fallrapporter för TLIP-block i ländryggskirurgi beskrevs efteråt, Hironobu Ueshima och kollegor beskrev 2 fall som inte krävde ytterligare postoperativ analgesi och inga komplikationer, sedan ytterligare 2 fall med nästan samma resultat, de genomförde en kadaverstudie för att bedöma spridningen av injektat inom planet mellan MF- och LG-musklerna med endast 5 ml blå färglösning, verifierade de spridningen av färgämnet till den tvärgående processen av den 3:e ländkotan (injektionsnivån) i alla kadaver, så de föreslog att den lokala bedövningsmedels injektat i fascialplanet mellan MF- och LG-musklerna kan verkligen blockera den bakre rami av ländnerverna.

Slutligen undersökte de den kontinuerliga variationen av blocket i ytterligare 2 fall med rapporterad smärtfri varaktighet i 2 dagar (studiens varaktighet) och ett anestesiområde med nålstick som täckte från L1 till L4 nivå och inga komplikationer.

TLIP-block har den potentiella fördelen att blockera förnimmelser från ryggrads- och paraspinala strukturer som är involverade i det kirurgiska traumat upp till 1 nivå över och under blockets nivå (inklusive djupare strukturer, inte bara hud och subkutan vävnad, till skillnad från enkel sårinfiltration) samtidigt som man skonar neurologiska funktioner i den nedre extremiteten (speciellt de motoriska funktionerna) och urinblåsans funktioner (Voiding).