USG Thoracolumbar Interfascial Plane (TLIP) negli interventi chirurgici della colonna lombare

Gli interventi chirurgici spinali comunemente eseguiti includono laminectomie e discectomie, fusioni spinali e strumentazioni, correzioni della scoliosi ed escissione del tumore spinale. Gli interventi chirurgici spinali convenzionali non minimamente invasivi di solito comportano un'ampia dissezione di tessuti sottocutanei, ossa e legamenti e quindi possono provocare un notevole grado di dolore postoperatorio. Il dolore severo in genere dura per almeno 3 giorni con i punteggi più alti del dolore registrati durante le prime 24 ore postoperatorie. Il dolore alla schiena proviene da diversi tessuti come vertebre e dischi intervertebrali, capsule delle faccette articolari, dura e maniche della radice nervosa, legamenti, fascia e muscoli ed è direttamente proporzionale al numero di vertebre coinvolte nell'intervento. Le sensazioni provenienti da queste strutture vengono trasportate attraverso i rami posteriori dei nervi spinali collegati ai nervi simpatico e parasimpatico.

Un'adeguata gestione del dolore in questo periodo può comportare un miglioramento dell'esito funzionale, una deambulazione precoce, una dimissione precoce e la prevenzione dello sviluppo del dolore cronico. Esistono molte opzioni per questo scopo, ma ognuna ha i suoi limiti e le sue applicazioni. L'approccio analgesico multimodale postoperatorio a questi pazienti include farmaci come FANS, paracetamolo, oppioidi, gabapentinoidi e persino corticosteroidi, ma l'uso di farmaci da soli per la gestione del dolore in questi pazienti può rivelarsi problematico a causa di effetti collaterali come problemi al tratto gastrointestinale (FANS), ritenzione urinaria, depressione respiratoria, nausea e vomito (oppioidi), inoltre, la prescrizione di oppioidi postoperatori sarà più complicata se il paziente era in regime di oppioidi preoperatorio prolungato (a causa della resistenza agli oppioidi associata), ecco perché i pazienti che assumevano oppioidi prima dell'intervento hanno riportato più tempo postoperatorio trascorso con dolore severo (60% contro 38%; p=-0,002).

Molteplici tecniche loco-regionali sono state esplorate per aiutare a integrare l'approccio multimodale per ridurre gli effetti collaterali, migliorare la qualità dell'analgesia postoperatoria, aumentare la soddisfazione del paziente dopo gli interventi chirurgici della colonna lombare e anche per essere utilizzate nei protocolli ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) che mirano a riducendo al minimo gli analgesici oppioidi quando possibile. Le tecniche Via-Catheter considerate includono l'analgesia epidurale controllata dal paziente che ha mostrato risultati promettenti per quanto riguarda il controllo del dolore, ma sono state sollevate preoccupazioni a causa della sua interferenza con la valutazione postoperatoria delle funzioni neurologiche e dello svuotamento, inoltre, è stata contrastata da molti chirurghi a causa del fatto di mettere un catetere molto vicino al campo operatorio. È stata esplorata anche l'infusione continua di anestetici locali che ha comportato una riduzione del consumo postoperatorio di oppioidi, ma ha anche sollevato preoccupazioni a causa del posizionamento del catetere molto vicino alla ferita.

I metodi di iniezione singola che sono stati esplorati in letteratura includono l'instillazione di anestetico locale delle radici nervose interessate da parte del chirurgo prima della chiusura della ferita, l'infiltrazione di anestetico locale della ferita e persino una singola dose bassa di morfina intratecale somministrata dal chirurgo nello spazio intratecale sotto visualizzazione diretta al termine dell'intervento chirurgico. Ma nessuno di questi metodi è stato ampiamente accettato a causa delle limitazioni nella durata e nell'adeguatezza dell'analgesia postoperatoria.

Il blocco del piano interfasciale toracolombare guidato dagli Stati Uniti (TLIP) è una nuova tecnica descritta per la prima volta in uno studio pilota su volontari pubblicato da William R. Hand e colleghi nel novembre 2015, è stato progettato per colpire i rami dorsali dei nervi toracolombari mentre passano attraverso il muscolatura paraspinale (tra il muscolo multifido (MF) e il muscolo longissimus (LG)), che è analogo al blocco del piano trasverso dell'addome (TAP) che colpisce i rami ventrali dei nervi toracolombari (tra il muscolo trasverso dell'addome e l'obliquo interno muscolo).

Il blocco è stato eseguito bilateralmente a livello di L3 e hanno riportato un'area riproducibile di anestesia alla puntura di spillo in un'area media (DS) che copre 137,4 (71,0) cm2 della parte bassa della schiena (compresa la linea mediana) dopo 20 minuti dal blocco.

In seguito sono stati descritti più casi clinici per il blocco TLIP nella chirurgia della colonna lombare, Hironobu Ueshima e colleghi hanno descritto 2 casi che non richiedevano analgesia postoperatoria aggiuntiva e nessuna complicazione, quindi altri 2 casi con quasi gli stessi risultati, hanno condotto uno studio su cadavere per valutare la diffusione di iniettato all'interno del piano tra i muscoli MF e LG utilizzando solo 5 ml di soluzione di colorante blu, hanno verificato la diffusione del colorante al processo trasverso della 3a vertebra lombare (livello di iniezione) in tutti i cadaveri, quindi hanno suggerito che il locale l'iniezione di anestetico nel piano fasciale tra i muscoli MF e LG può effettivamente bloccare i rami posteriori dei nervi lombari.

Infine hanno esplorato la variazione continua del blocco in altri 2 casi con durata senza dolore segnalata per 2 giorni (la durata dello studio) e un'area di anestesia da puntura di spillo che copre dal livello L1 a L4 e nessuna complicanza.

Il blocco TLIP ha il potenziale vantaggio di bloccare le sensazioni dalle strutture spinali e paraspinali coinvolte nel trauma chirurgico fino a 1 livello sopra e sotto il livello del blocco (comprese le strutture più profonde, non solo la pelle e i tessuti sottocutanei, a differenza della semplice infiltrazione della ferita) , risparmiando anche le funzioni neurologiche dell'arto inferiore (soprattutto le funzioni motorie) e le funzioni della vescica urinaria (Vuozione).