USG Thoracolumbar Interfascial Plane (TLIP) az ágyéki gerinc műtéteknél

Az általánosan végzett gerincműtétek közé tartozik a laminectomia és discectomia, a gerinc fúziója és műszerezése, a gerincferdülés korrekciója és a gerincdaganat kivágása. A hagyományos, nem minimálisan invazív gerincműtétek általában a bőr alatti szövetek, csontok és szalagok kiterjedt disszekciójával járnak, és így jelentős mértékű posztoperatív fájdalmat okozhatnak. A súlyos fájdalom általában legalább 3 napig tart, és a legmagasabb fájdalompontszámot a műtét utáni első 24 órában regisztrálták. A hátfájás különböző szövetekből, például csigolyákból és csigolyaközi porckorongokból, fazett ízületi kapszulákból, dura- és ideggyöker-hüvelyekből, szalagokból, fasciákból és izmokból ered, és egyenesen arányos a műtétben érintett csigolyák számával. Az ezekből a struktúrákból származó érzések a gerincvelői idegek hátsó ágán keresztül jutnak el a szimpatikus és paraszimpatikus idegekhez.

A megfelelő fájdalomkezelés ebben az időszakban javítja a funkcionális eredményeket, korai ambulanciát, korai elbocsátást és megakadályozza a krónikus fájdalom kialakulását. Számos lehetőség létezik erre a célra, de mindegyiknek megvannak a maga korlátai és alkalmazásai. A posztoperatív multimodális fájdalomcsillapító megközelítés ezeknél a betegeknél olyan gyógyszereket foglal magában, mint az NSAID-ok, az acetaminofen, az opioidok, a gabapentinoidok és még a kortikoszteroidok is, de ezeknél a betegeknél a fájdalomcsillapító gyógyszerek önmagukban történő alkalmazása problémásnak bizonyulhat olyan mellékhatások miatt, mint a GIT-problémák (NSAID-ok). vizeletretenció, légzésdepresszió, hányinger és hányás (opioidok), ráadásul a posztoperatív opioidok felírása bonyolultabb lesz, ha a beteg hosszan tartó preoperatív opioid kezelést kapott (a kapcsolódó opioid rezisztencia miatt), ezért számoltak be a műtét előtt opioidokat szedő betegek több posztoperatív időt töltött súlyos fájdalommal (60% versus 38%; p=-0,002).

Számos loko-regionális technikát vizsgáltak meg a multimodális megközelítés kiegészítése érdekében a mellékhatások csökkentésére, a posztoperatív fájdalomcsillapítás minőségének javítására, a betegek elégedettségének növelésére az ágyéki gerincműtétek után, valamint az Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protokollokban való alkalmazásra, amelyek célja a az opioid fájdalomcsillapítók minimalizálása, amikor csak lehetséges. A Via-Catheter technikák közé tartozik a páciens által irányított epidurális fájdalomcsillapítás, amely ígéretes eredményeket mutatott a fájdalomcsillapítás terén, de aggodalmak merültek fel a neurológiai funkciók és a vizeletürítés posztoperatív értékelésében való interferencia miatt, emellett számos sebész ellenezte a felhelyezés ténye miatt. egy katéter nagyon közel a műtéti területhez. Feltárták a helyi érzéstelenítők folyamatos infúzióját is, ami csökkentette a posztoperatív opioidfogyasztást, de aggályokat is felvett, hogy a katéter nagyon közel került a sebhez.

Az irodalomban feltárt egyszeri injekciós módszerek közé tartozik a sebzárás előtt az érintett ideggyökerek helyi érzéstelenítő instillációja a sebész által, a seb helyi érzéstelenítő infiltrációja, és akár egyetlen alacsony dózisú intratekális morfium, amelyet a sebész ad be az intratekális térbe közvetlen vizualizáció mellett. a műtét végén. De egyik módszer sem volt széles körben elfogadott a posztoperatív fájdalomcsillapítás időtartamának és megfelelőségének korlátai miatt.

Az Egyesült Államokban irányított thoracolumbalis interfascial plane (TLIP) blokk egy új technika, amelyet először egy önkénteseken végzett kísérleti tanulmányban írtak le William R. Hand és munkatársai 2015 novemberében. Ezt a módszert arra tervezték, hogy megcélozza a mellkasi idegek dorsalis ramusát, amikor azok áthaladnak a paraspinalis izomzat (a multifidus izom (MF) és a longissimus izom (LG) között), amely analóg a Transversus Abdominis sík (TAP) blokkjával, amely a thoracolumbalis idegek ventralis ramusát célozza (a Transversus Abdominis izom és a belső ferde izom között) izom).

A blokkot kétoldalilag, az L3 szintjén hajtották végre, és a blokkolás 20 perce után a tűszúrásig reprodukálható érzéstelenítési területről számoltak be, átlagosan (SD) a derék alsó részének 137,4 (71,0) cm2-ét lefedve (beleértve a középvonalat is).

Utána több esetbeszámolót írtak le ágyéki gerincműtétben előforduló TLIP-blokkról, Hironobu Ueshima és munkatársai 2 olyan esetet írtak le, amelyeknél nem volt szükség további posztoperatív fájdalomcsillapításra és komplikációkra, majd további 2 esetet közel azonos eredménnyel, holttestvizsgálatot végeztek a terjedés felmérésére. Az MF és LG izmok közötti síkon belüli befecskendezést mindössze 5 ml kék festékoldat felhasználásával minden holttestben igazolták a festék terjedését a 3. ágyéki csigolya keresztirányú folyamatára (injektálási szint), ezért azt javasolták, hogy a helyi az MF és LG izmok közötti fasciális síkba adott érzéstelenítő injekció valóban blokkolhatja az ágyéki idegek hátsó ramusát.

Végül további 2 esetben vizsgálták a blokk folyamatos változását, 2 napig fájdalommentesen (a vizsgálat időtartama) és tűszúrásos érzéstelenítéssel, amely L1-től L4-ig terjedt és komplikációk nélkül.

A TLIP-blokk potenciális előnye, hogy blokkolja a műtéti traumában érintett gerinc- és para-spinalis struktúrák érzeteit 1 szintig a blokk szintje felett és alatt (beleértve a mélyebb struktúrákat is, nem csak a bőrt és a bőr alatti szöveteket, ellentétben az egyszerű sebinfiltrációval). , miközben kíméli az alsó végtag neurológiai funkcióit (különösen a motoros funkciókat) és a húgyhólyag funkcióit (üresedés).