USG Plano Interfascial Toracolombar (TLIP) em Cirurgias da Coluna Lombar

As cirurgias da coluna vertebral comumente realizadas incluem laminectomias e discectomias, fusões da coluna vertebral e instrumentações, correções de escoliose e excisão de tumores da coluna vertebral. Cirurgias convencionais não minimamente invasivas da coluna geralmente envolvem extensa dissecção de tecidos subcutâneos, ossos e ligamentos e, portanto, podem resultar em um grau considerável de dor pós-operatória. A dor intensa geralmente dura pelo menos 3 dias, com os maiores escores de dor registrados durante as primeiras 24 horas de pós-operatório. A dor nas costas se origina de diferentes tecidos, como vértebras e discos intervertebrais, cápsulas articulares facetárias, dura-máter e mangas de raízes nervosas, ligamentos, fáscias e músculos, e é diretamente proporcional ao número de vértebras envolvidas na cirurgia. As sensações dessas estruturas são transportadas através dos ramos posteriores dos nervos espinhais conectados aos nervos simpáticos e parassimpáticos.

O manejo adequado da dor nesse período pode resultar em melhor resultado funcional, deambulação precoce, alta precoce e prevenção do desenvolvimento de dor crônica. Existem muitas opções para esse fim, mas cada uma tem suas limitações e aplicações. A abordagem analgésica multimodal pós-operatória para esses pacientes inclui medicamentos como AINEs, acetaminofeno, opioides, gabapentinoides e até corticosteróides, mas o uso de medicamentos isolados para o controle da dor nesses pacientes pode ser problemático devido a efeitos colaterais como problemas no TGI (AINEs), retenção urinária, depressão respiratória, náuseas e vômitos (opioides), além disso, a prescrição de opioides no pós-operatório será mais complicada se o paciente estiver em regime prolongado de opioides no pré-operatório (devido à resistência a opioides associada), por isso os pacientes em uso de opioides antes da cirurgia relataram maior tempo de pós-operatório com dor intensa (60% versus 38%; p=-0,002).

Múltiplas técnicas loco-regionais foram exploradas para ajudar a complementar a abordagem multimodal para diminuir os efeitos colaterais, melhorar a qualidade da analgesia pós-operatória, aumentar a satisfação do paciente após cirurgias da coluna lombar e também para ser usado em protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) que visam minimizando os analgésicos opioides sempre que possível. As técnicas via cateter consideradas incluem a analgesia peridural controlada pelo paciente que mostrou resultados promissores em relação ao controle da dor, mas foram levantadas preocupações devido à sua interferência na avaliação pós-operatória das funções neurológicas e micção, além disso, foi contestada por muitos cirurgiões devido ao fato de colocar um cateter muito próximo ao campo cirúrgico. Também foi explorada a infusão contínua de anestésicos locais, o que resultou em diminuição do consumo de opioides no pós-operatório, mas também levantou preocupações devido ao cateter ser colocado muito próximo à ferida.

Métodos de injeção única que foram explorados na literatura incluem instilação de anestésico local nas raízes nervosas afetadas pelo cirurgião antes do fechamento da ferida, infiltração de anestésico local na ferida e até mesmo uma única dose baixa de morfina intratecal administrada pelo cirurgião no espaço intratecal sob visualização direta na conclusão da cirurgia. Mas nenhum desses métodos foi amplamente aceito devido às limitações na duração e adequação da analgesia pós-operatória.

O bloqueio do plano toracolombar interfascial (TLIP) guiado por US é uma nova técnica descrita pela primeira vez em um estudo piloto em voluntários publicado por William R. Hand e colegas em novembro de 2015, foi projetado para atingir os ramos dorsais dos nervos toracolombares à medida que passam pelo musculatura paraespinhal (entre o músculo multífido (MF) e o músculo longuíssimo (LG)), que é análogo ao bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) que tem como alvo os ramos ventrais dos nervos toracolombares (entre o músculo transverso abdominal e o oblíquo interno músculo).

O bloqueio foi realizado bilateralmente no nível de L3 e eles relataram uma área reproduzível de anestesia para pinprick em uma área média (DP) cobrindo 137,4 (71,0) cm2 da região lombar (incluindo a linha média) após 20 minutos do bloqueio.

Vários relatos de casos para bloqueio TLIP em cirurgia da coluna lombar foram descritos posteriormente, Hironobu Ueshima e colegas descreveram 2 casos que não exigiam analgesia pós-operatória adicional e sem complicações, depois outros 2 casos com quase os mesmos resultados, eles conduziram um estudo cadavérico para avaliar a disseminação de injetar no plano entre os músculos MF e LG usando apenas 5ml de solução de corante azul, eles verificaram a propagação do corante para o processo transverso da 3ª vértebra lombar (nível de injeção) em todos os cadáveres, então sugeriram que o local A injeção de anestésico no plano fascial entre os músculos MF e LG pode de fato bloquear os ramos posteriores dos nervos lombares.

Finalmente, eles exploraram a variação contínua do bloqueio em outros 2 casos com duração relatada sem dor por 2 dias (a duração do estudo) e uma área de anestesia de picada de alfinete cobrindo do nível L1 a L4 e sem complicações.

O bloqueio TLIP tem o benefício potencial de bloquear as sensações das estruturas espinhais e paraespinhais envolvidas no trauma cirúrgico até 1 nível acima e abaixo do nível do bloqueio (incluindo estruturas mais profundas, não apenas pele e tecidos subcutâneos, ao contrário da simples infiltração da ferida) , poupando também as funções neurológicas do membro inferior (especialmente as funções motoras) e as funções da bexiga (micção).