移动老年医疗队：患者安全和医疗保健利用 (MGT)

方法 本研究是通过随机对照试验 (RCT) 进行的，经林雪平区域伦理委员会批准，Dnr 2014/371-31。 研究背景是 MGT，于 2013 年启动，起源于一家为瑞典南部约 149,000 名居民提供服务的医院。

参与者 本试验的纳入标准是“体弱老人”，定义为：年龄 > 75 岁、有超过 3 次慢性病诊断、连续服用 6 种或以上药物且至少住院 3 次的社区居民（>在过去六个月内住院 24 小时）。 由于这些标准很宽泛以捕获相关个体，但也可能生成与 MGT 干预无关的人，因此研究样本的识别分三个步骤进行，依次在三个波中重复。

在第一步中，一名接受过特殊培训的护士通过在数字患者记录中进行过滤搜索来识别人群，并在初始搜索中识别出 449 人（2015 年 3 月）。 在第二次搜索浪潮（2015 年 5 月）中确定了另外 75 人，在第三次搜索浪潮（2015 年 9 月）中确定了另外 157 人。

在第二步中，一位具有老年医学能力的护士检查了所有患者的病历。 排除了死者或自最初搜索后搬到疗养院的人。 因手术（无多种疾病）而反复入院的患者或接受姑息治疗的患者也被排除在样本之外。 第三次也是最后一次，对于所有波次，具有 MGT 临床经验的护士重新评估了之前的每一次搜索，以排除 MGT 不会考虑纳入的个人，因为他们可能无法从 MGT 措施中受益。

通过上述过滤最终招募的参与者导致第一次搜索有 66 名潜在参与者，第二次搜索有 34 名潜在参与者，第三次搜索有 41 名潜在参与者。 如图 2 所示，这些参与者被随机分配到一个干预组和一个对照组，每组包括 31 名参与者和一个行政对照组，在本试验中没有联系或跟踪。 最初的目的只是观察来自健康和社会保健登记册的行政控制组数据，但就本研究（的目的）而言，从未这样做过。

通过电话联系对照组中的潜在参与者，并在研究开始前以口头和书面形式传达研究的目的。 被抽样到干预组的人首先被告知干预，并在被告知（口头和书面）研究之前决定是否参加干预。 所有同意 MGT 干预的人也同意参与研究（干预组）。 在知情同意之前，所有参与者都有机会提问。

干预 干预始于家访。 在第一次访问期间，进行了综合老年评估 (CGA)（Ellis 等人，2011 年）以及药物审查。 在此基础上，MGT 与患者、他/她的亲属和家庭护理人员合作制定了以人为本、协调一致且（希望）可持续的护理计划。 在干预期间，患者的总体医疗责任暂时从初级保健转移到 MGT 医生。 最初的意图是持续 15 周，但根据早期的经验，时间限制被取消，因为它被认为不足以打破连续性，而且初级保健单位在保持相同水平的服务连续性方面会遇到问题。 因此，只要认为有必要，MGT 就会“保留”患者。 这一变化的结果是，除非参与者搬到疗养院、重新获得稳定的健康或死亡，并且在个别情况下应患者的要求，否则不会撤回 MGT 的登记。 如果患者需要姑息治疗，MGT 仍然负责，但在必要时会咨询现有的外部姑息治疗团队。 初次就诊后，患者可在办公时间（08.00-17.00）自由联系 MGT 并在上述时间外被转诊至家庭护理或医院。 护士、医生或整个团队的额外访问通常是定期安排的，但也可以在短时间内安排，即在同一天安排。

2016 年，MGT 团队由 1.95 名医生和 3.2 名护士组成，具有全面运作和全职同等待遇。 他们照顾大约 95-100 名患者，与他们的能力相匹配。 根据推测的出院情况，他们每年有能力登记大约 200 名患者。 该团队可以使用外部设备，例如汽车和移动电子病历，其中包含更新的药物清单以及住院病历中有关患者的所有其他信息。 措施的口述是通过笔记本电脑执行的。 MGT 计划的主要成本包括人员，总计每年约 370 万瑞典克朗（瑞典中央银行 2016 年提供的 8.56 瑞典克朗汇率约为 430,000 美元） ，包括工资、工资税和社会费用。 因此，每个患者年的平均年度人员成本约为 37,000 瑞典克朗（或在全功能模式下每个估计的新年度注册 18,500 瑞典克朗）。 考虑到这一点，郡议会计算出传统护理的费用，例如，住院老年护理天数为 6,500 瑞典克朗，急诊室 (EMR) 就诊费用为 1,600 瑞典克朗。 因此，MGT 计划必须对传统医疗保健利用产生明显影响，才能实现经济收支平衡并实现自筹资金。

以每年照顾多达 200 名患者的估计能力来看，字面上意味着平均 MGT 患者的传统护理消耗每年必须减少约 2.85 个护理日或 11.6 次 EMR 就诊（或两者的组合）才能达到收支平衡并自筹资金。

工具和变量 数据收集是通过全面的县议会和市行政登记册回顾性进行的，涵盖所有居民的医疗保健消费、家庭护理和向参与者提供的家庭帮助，如表 1 所示。

医疗保健消费是通过 EMR 就诊次数、入院次数、入院天数、门诊就诊次数来衡量的。 初级保健消费是通过访问 a) 医生和 b) 护士的次数来衡量的。 请注意，MGT 团队提供的护理和与他们的联系不包括在任何这些测量中。 此外，还联系了参与者，并在家访期间通过 Katz ADL 指数 (Brorsson & Hulter Åsberg) 收集了日常生活活动 (ADL)（洗澡、穿衣/脱衣、如厕、转移、节制、进食）的数据, 1984). 在该指数中，ADL 是按照七分制衡量的（即 1=在所有活动中独立，2=在一项活动中依赖，3=在沐浴和一项额外活动中依赖，4=在沐浴、穿衣/脱衣和一项额外活动中依赖，5=在沐浴、穿衣/脱衣、如厕和一项额外的活动，6 = 依赖于洗澡、穿衣/脱衣、如厕、转移和一次如厕活动，7 = 依赖于所有六项活动。 此外，认知功能使用简易精神状态检查 (MMSE) 进行筛查，评分范围为 0-30 分 (Folstein, Robins, & Helzer, 1983)。

两组均按照结构化指南进行访谈，该指南涵盖主观健康、主观安全和保障，以及他们在医院单位或基层单位提供的护理以及家庭帮助和家庭护理方面的经验。 在纳入时，干预组的参与者和亲属被问及他们对 MGT 即将采取的措施的期望。 15 周后询问并记录了有关所执行措施的经验的问题。 所有面对面的数据收集均由项目经理（第一作者）或（同一位）研究助理 (RN) 完成。

分析 分别针对对照组和干预组比较了 MGT 干预前后医疗保健利用的变化，并通过双样本 Wilcoxon 秩和 (Mann-Whitney) 检验比较了干预前后的组间差异。 为了辨别 MGT 治疗是否对医疗保健利用有任何因果影响，数据通过差对差 (DiD) 分析进行评估，其中将 MGT 引入治疗组后的利用变化与治疗组相比未受影响的对照组在同一时间范围内的相应发展。 DiD 分析是通过线性回归估计的，报告的显着性值是使用稳健的标准误差获得的。

定性访谈被逐字记录。 意义单位被识别、浓缩和编码。 基于相似性并给出描述内容的名称，代码被抽象为两类。