Mobile geriatrische Teams: Patientensicherheit und Nutzung des Gesundheitswesens (MGT)

Methode Die aktuelle Studie wurde im Rahmen einer randomisierten Kontrollstudie (RCT) nach Genehmigung durch die regionale Ethikkommission in Linköping, Dnr 2014/371-31, durchgeführt. Der Studienkontext war eine MGT, die 2013 initiiert wurde und von einem Krankenhaus in Südschweden stammte, das etwa 149.000 Einwohner versorgte.

Teilnehmer Die Einschlusskriterien für diese Studie waren „gebrechliche ältere Menschen“, definiert als: ambulant lebende Personen im Alter von > 75 Jahren mit mehr als drei chronischen Diagnosen und Verschreibung von sechs oder mehr Arzneimitteln zur kontinuierlichen Anwendung und mit mindestens drei Krankenhausaufenthalten (> 24 Stunden im Krankenhaus) in den letzten sechs Monaten. Da diese Kriterien weit gefasst waren, um relevante Personen zu erfassen, aber wahrscheinlich auch Personen generierten, die für die MGT-Intervention nicht relevant waren, wurde die Identifizierung der Studienstichprobe in drei Schritten durchgeführt, die wiederum in drei Wellen wiederholt wurden.

Im ersten Schritt identifizierte eine Pflegekraft mit spezieller Ausbildung in der Identifizierung von Populationen durch gefilterte Suche in digitalen Patientenakten in einer ersten Suche (März 2015) 449 Personen. Weitere 75 Personen wurden in einer zweiten Suchwelle (Mai 2015) und weitere 157 Personen in einer dritten Suchwelle (September 2015) identifiziert.

Im zweiten Schritt überprüfte eine geriatrisch kompetente Pflegekraft die Patientenakten aller Personen. Ausgeschlossen wurden verstorbene Personen oder Personen, die seit der Erstdurchsuchung in ein Pflegeheim eingezogen waren. Patienten mit wiederholten Krankenhauseinweisungen aufgrund von Operationen (ohne Multimorbidität) oder Patienten, die zur Palliativversorgung aufgenommen wurden, wurden ebenfalls aus der Stichprobe ausgeschlossen. Drittens und letztens bewertete eine Pflegekraft mit klinischer Erfahrung mit MGT für alle Wellen jede der vorherigen Suchen neu, um Personen auszuschließen, die das MGT nicht für eine Aufnahme in Betracht ziehen würde, da sie wahrscheinlich nicht von den MGT-Maßnahmen profitieren würden.

Die endgültige Rekrutierung von Teilnehmern aus der oben beschriebenen Filterung ergab 66 potenzielle Teilnehmer aus der ersten Suche, 34 aus der zweiten Suche und 41 aus der dritten Suche. Diese wurden, wie in Abbildung 2 dargestellt, randomisiert einer Interventionsgruppe und einer Kontrollgruppe mit jeweils 31 Teilnehmern und einer administrativen Kontrollgruppe zugeteilt, die in der vorliegenden Studie nicht kontaktiert oder verfolgt wurden. Ursprünglich war beabsichtigt, nur die administrativen Kontrollgruppendaten aus Gesundheits- und Sozialregistern zu beobachten, aber für (den Zweck) der vorliegenden Studie wurde dies nie getan.

Die potenziellen Teilnehmer der Kontrollgruppe wurden telefonisch kontaktiert und das Ziel der Studie vor Beginn der Studie mündlich und schriftlich mitgeteilt. Personen, die in die Interventionsgruppe aufgenommen wurden, wurden zunächst über die Intervention informiert und trafen ihre Entscheidung, ob sie daran teilnehmen oder nicht, bevor sie (mündlich und schriftlich) über die Studie informiert wurden. Alle Personen, die der MGT-Intervention zugestimmt haben, erklärten sich auch bereit, an der Studie teilzunehmen (Interventionsgruppe). Alle Teilnehmer hatten die Möglichkeit, vor ihrer Einverständniserklärung Fragen zu stellen.

Intervention Die Intervention begann mit einem Hausbesuch. Beim ersten Besuch wurde ein umfassendes geriatrisches Assessment (CGA) (Ellis et al., 2011) zusammen mit einem pharmazeutischen Review durchgeführt. Darauf aufbauend wurde von der MGT gemeinsam mit dem Patienten, seinen Angehörigen und dem Homecare-Personal ein personenzentrierter und abgestimmter sowie (hoffentlich) nachhaltiger Pflegeplan entwickelt. Die medizinische Gesamtverantwortung für den Patienten wurde während des Interventionszeitraums vorübergehend von der Hausarztpraxis auf den MGT-Arzt übertragen. Ursprünglich sollte dies 15 Wochen dauern, aber aufgrund früherer Erfahrungen wurde die Frist aufgehoben, da sie als unangemessen angesehen wurde, um die Kontinuität zu unterbrechen, und da die Primärversorgungseinheiten Probleme haben würden, das gleiche Niveau der Kontinuität des Dienstes aufrechtzuerhalten. Daher „behielt“ das MGT den Patienten so lange, wie es als notwendig erachtet wurde. Diese Änderung hatte zur Folge, dass die Einschreibung aus dem MGT nicht zurückgezogen wurde, es sei denn, der Teilnehmer zog in ein Pflegeheim, erlangte einen stabilen Gesundheitszustand oder starb und in Einzelfällen auf Wunsch des Patienten. Wenn Patienten eine Palliativversorgung benötigten, blieb das MGT zuständig, konsultierte jedoch bei Bedarf ein bereits bestehendes externes Palliativteam. Nach dem ersten Besuch konnten sich die Patienten während der Sprechzeiten (08.00-17.00) an das MGT wenden. und wurden außerhalb dieser Zeiten in die häusliche Pflege oder ins Krankenhaus überwiesen. Zusätzliche Besuche von Pflegekräften, Ärzten oder dem gesamten Team waren oft regelmäßig geplant, konnten aber auch kurzfristig, d. h. noch am selben Tag, vereinbart werden.

Voll funktionsfähig und in Vollzeitäquivalenten bestand das MGT-Team im Jahr 2016 aus 1,95 Ärzten und 3,2 Pflegekräften. Sie betreuten entsprechend ihrer Kapazität einen Bestand von etwa 95-100 Patienten. Basierend auf mutmaßlichen Entlassungen hatten sie die Kapazität, jährlich schätzungsweise 200 Patienten zu registrieren. Das Team hatte Zugriff auf externe Geräte, zum Beispiel Autos und mobile elektronische Patientenakten mit aktualisierten Medikamentenlisten und allen anderen Informationen über den Patienten in der stationären Patientenakte. Das Diktieren der Maße erfolgte über Laptops. Die Hauptkosten der MGT-Initiative umfassen Personal und belaufen sich insgesamt auf rund 3,7 Millionen schwedische Kronen (SEK) pro Jahr (rund 430.000 US-Dollar, basierend auf einem Wechselkurs von 8,56 SEK, bereitgestellt von der schwedischen Zentralbank für 2016). , einschließlich Löhne, Lohnsteuern und Sozialabgaben. Daher betragen die durchschnittlichen jährlichen Personalkosten pro Patientenjahr etwa 37.000 SEK (oder 18.500 SEK pro geschätzter neuer jährlicher Registrierung im voll funktionsfähigen Modus). Um dies ins rechte Licht zu rücken: Die Kosten für traditionelle Pflege wurden vom Bezirksrat beispielsweise mit 6.500 SEK für stationäre Altenpflegetage und 1.600 SEK für Besuche in der Notaufnahme (EMR) berechnet. Daher muss die MGT-Initiative offensichtliche Auswirkungen auf die Inanspruchnahme traditioneller Gesundheitsversorgung haben, um die wirtschaftliche Gewinnschwelle zu erreichen und sich selbst zu finanzieren.

Wenn man die geschätzte Kapazität zur Versorgung von bis zu 200 Patienten jährlich wörtlich nimmt, bedeutet dies, dass der traditionelle Pflegeverbrauch des durchschnittlichen MGT-Patienten jährlich um etwa 2,85 Pflegetage oder 11,6 EMR-Besuche (oder eine Kombination aus beiden) reduziert werden muss, um dies zu erreichen ausgeglichen und eigenfinanziert sein.

Instrumente und Variablen Die Datenerhebung wurde retrospektiv über umfassende Kreisverwaltungsregister und kommunale Verwaltungsregister durchgeführt, die alle Einwohner in Bezug auf Gesundheitsversorgung, häusliche Pflege und häusliche Hilfe, die den Teilnehmern gewährt wurden, wie in Tabelle 1 gezeigt, umfassen.

Der Gesundheitsverbrauch wurde über die Anzahl der EMR-Besuche, die Anzahl der Krankenhauseinweisungen, die Anzahl der Krankenhausaufenthaltstage und die ambulanten Krankenhausbesuche gemessen. Der Verbrauch in der Grundversorgung wurde über die Anzahl der Besuche bei a) Ärzten und b) Krankenschwestern gemessen. Beachten Sie, dass die Pflege und der Kontakt mit dem MGT-Team in keiner dieser Messungen enthalten waren. Darüber hinaus wurden die Teilnehmer kontaktiert und während eines Hausbesuchs Daten zur Leistung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) (Baden, An- und Auskleiden, Toilettengänge, Transfers, Kontinenz, Essen) über den Katz ADL-Index (Brorsson & Hulter Åsberg) erhoben , 1984). In diesem Index wird ADL entlang einer Sieben-Punkte-Skala gemessen (d. h. 1=selbstständig bei allen Tätigkeiten, 2=abhängig bei einer Tätigkeit, 3=abhängig beim Baden und einer weiteren Tätigkeit, 4=abhängig beim Baden, An-/Auskleiden und einer weiteren Tätigkeit, 5=abhängig beim Baden, An-/Auskleiden, Toilettengang und eine zusätzliche Aktivität, 6=abhängig beim Baden, An-/Auskleiden, Toilettengang, Umsteigen und eine Toilettenaktivität, 7=abhängig bei allen sechs Aktivitäten. Darüber hinaus wurde die kognitive Funktion mittels Mini-Mental State Examination (MMSE) im Bereich von 0–30 Punkten gescreent (Folstein, Robins & Helzer, 1983).

Beide Gruppen wurden nach einem strukturierten Leitfaden befragt, der subjektive Gesundheit, subjektive Sicherheit und Sicherheit und ihre Erfahrungen mit der Pflege durch Krankenhausstationen oder Primärstationen sowie Haushaltshilfe und häusliche Pflege abdeckte. Bei der Aufnahme wurden Teilnehmer und Angehörige der Interventionsgruppe nach ihren Erwartungen an die kommenden Maßnahmen von MGT gefragt. 15 Wochen später wurden Fragen zu Erfahrungen mit den durchgeführten Maßnahmen gestellt und dokumentiert. Alle persönlichen Datenerhebungen wurden vom Projektleiter (Erstautor) oder einem (gleichen) wissenschaftlichen Mitarbeiter (RN) durchgeführt.

Analyse Die Schwankungen bei der Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung vor und nach der MGT-Intervention wurden für die Kontroll- bzw. Interventionsgruppe sowie zwischen den Gruppen vor und nach der Intervention mittels Wilcoxon-Rangsummentests (Mann-Whitney) mit zwei Stichproben verglichen. Um festzustellen, ob die MGT-Behandlung kausale Auswirkungen auf die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung hatte, wurden die Daten über eine Differenz-in-Differenz-Analyse (DiD) ausgewertet, in der die Änderung der Inanspruchnahme nach Einführung von MGT in der Behandlungsgruppe verglichen wurde die entsprechende Entwicklung der nicht betroffenen Kontrollgruppe im gleichen Zeitraum. Die DiD-Analyse wird über eine lineare Regression geschätzt und die angegebenen Signifikanzwerte werden unter Verwendung robuster Standardfehler erhalten.

Die qualitativen Interviews wurden wörtlich transkribiert. Bedeutungseinheiten wurden identifiziert, verdichtet und kodiert. Codes wurden basierend auf Ähnlichkeiten in zwei Kategorien abstrahiert und mit inhaltsbeschreibenden Namen versehen.