Мобильные гериатрические бригады: безопасность пациентов и использование медицинских услуг (MGT)

Метод Настоящее исследование было проведено посредством рандомизированного контрольного исследования (РКИ) после одобрения Региональным комитетом по этике в Линчёпинге, Dnr 2014/371-31. Контекстом исследования был MGT, инициированный в 2013 году в больнице, обслуживающей около 149 000 жителей на юге Швеции.

Участники. Критериями включения в это исследование были «немощные пожилые люди», определяемые как: проживающие по месту жительства лица в возрасте > 75 лет, имеющие более трех хронических диагнозов и прописавшие шесть или более фармацевтических препаратов для постоянного применения и по крайней мере три пребывания в больнице (> 24 часа в больнице) в течение последних шести месяцев. Поскольку эти критерии были широкими, чтобы охватить релевантных лиц, но также могли выявить лиц, не имеющих отношения к вмешательству MGT, идентификация выборки исследования проводилась в три этапа, которые, в свою очередь, повторялись в три волны.

На первом этапе медсестра, прошедшая специальную подготовку по выявлению популяций путем фильтрованного поиска в цифровых картах пациентов, выявила 449 человек в ходе первоначального поиска (март 2015 г.). Еще 75 человек были идентифицированы во время второй волны поиска (май 2015 г.) и еще 157 человек в ходе третьей волны поиска (сентябрь 2015 г.).

На втором этапе медсестра с гериатрической компетенцией проверила истории болезни всех пациентов. Умершие лица или лица, переехавшие в дом престарелых после первоначального поиска, были исключены. Также из выборки были исключены пациенты с повторными госпитализациями в связи с хирургическим вмешательством (без множественной патологии) или пациенты, госпитализированные для паллиативной помощи. В-третьих, и, наконец, для всех волн медсестра с клиническим опытом MGT переоценивала каждый из предыдущих поисков, чтобы исключить лиц, которых MGT не рассматривал для включения, поскольку они, вероятно, не получат пользы от мер MGT.

Окончательный набор участников из описанной выше фильтрации привел к 66 потенциальным участникам из первого поиска, 34 из второго поиска и 41 из третьего поиска. Они были рандомизированы, как показано на рисунке 2, в группу вмешательства и контрольную группу, состоящую из 31 участника в каждой, и административную контрольную группу, с которыми не связывались и за которыми не следили в настоящем испытании. Первоначальное намерение состояло в том, чтобы только наблюдать за данными административной контрольной группы из регистров здравоохранения и социального обеспечения, но для (цели) настоящего исследования это никогда не делалось.

С потенциальными участниками контрольной группы связались по телефону, и цель исследования была сообщена как устно, так и письменно до начала исследования. Лица, включенные в группу вмешательства, были сначала проинформированы о вмешательстве и приняли решение о том, участвовать в нем или нет, прежде чем их проинформировали (устно и письменно) об исследовании. Все лица, согласившиеся на MGT-вмешательство, также дали свое согласие на участие в исследовании (группа вмешательства). Всем участникам была предоставлена ​​возможность задать вопросы до их информированного согласия.

Вмешательство Вмешательство началось с посещения на дому. Во время первого визита была проведена комплексная гериатрическая оценка (CGA) (Ellis et al., 2011) вместе с фармацевтическим обзором. Исходя из этого, MGT в сотрудничестве с пациентом, его/ее родственниками и персоналом по уходу на дому разработала ориентированный на человека и скоординированный, а также (надеюсь) устойчивый план ухода. Общая медицинская ответственность за пациента была временно передана врачу MGT из первичной медико-санитарной помощи в течение периода вмешательства. Первоначально предполагалось, что это продлится 15 недель, но, исходя из раннего опыта, ограничение по времени было снято, поскольку было сочтено недостаточным нарушение непрерывности, а также поскольку в отделениях первичной медико-санитарной помощи возникнут проблемы с поддержанием того же уровня непрерывности обслуживания. Таким образом, МГТ «удерживала» пациента до тех пор, пока считала это необходимым. Результатом этого изменения было то, что зачисление в MGT не отменялось, если только участник не переезжал в дом престарелых, не восстанавливал стабильное здоровье или не умирал, а в отдельных случаях - по просьбе пациента. Если пациентам требовалась паллиативная помощь, MGT оставалась ответственной, но при необходимости консультировалась с уже существующей внешней бригадой паллиативной помощи. После первого визита пациенты могли свободно связаться с MGT в рабочее время (08.00-17.00). и были направлены на домашний уход или в больницу в нерабочее время. Дополнительные визиты медсестер, врачей или всей бригады часто планировались на регулярной основе, но их также можно было организовать в короткие сроки, т. е. в тот же день.

В 2016 году команда MGT, работающая в полном объеме и в пересчете на полный рабочий день, насчитывала 1,95 врача и 3,2 медсестры. Они заботились о примерно 95-100 пациентах, что соответствовало их вместимости. Судя по предполагаемым выпискам, они могли ежегодно регистрировать около 200 пациентов. Команда имела доступ к внешнему оборудованию, например, автомобилям и мобильным электронным картам пациентов с обновленными списками лекарств и всей другой информацией о пациенте в больничных картах пациентов. Диктовка мер производилась через ноутбуки. Основные расходы инициативы MGT включают персонал, и в общей сложности они составляют около 3,7 миллиона шведских крон (SEK) в год (около 430 000 долларов США по обменному курсу 8,56 шведских крон, предоставленному Центральным банком Швеции на 2016 г.) включая заработную плату, налоги с фонда заработной платы и социальные отчисления. Таким образом, среднегодовые затраты на персонал в расчете на одного пациента в год составляют около 37 000 шведских крон (или 18 500 шведских крон на предполагаемую новую годовую регистрацию в полностью функциональном режиме). Чтобы представить это в перспективе, стоимость традиционного ухода была рассчитана советом графства, например, 6500 шведских крон за дни стационарного ухода за престарелыми и 1600 шведских крон за посещение отделения неотложной помощи (EMR). Следовательно, инициатива MGT должна иметь очевидное влияние на использование традиционных медицинских услуг, чтобы достичь экономической безубыточности и быть самофинансируемой.

Расчетная мощность обслуживания до 200 пациентов в год буквально означает, что потребление традиционной медицинской помощи средним пациентом с MGT должно ежегодно сокращаться примерно на 2,85 дня ухода или 11,6 посещений EMR (или их комбинацию), чтобы достичь безубыточность и самофинансирование.

Инструменты и переменные Сбор данных проводился ретроспективно с помощью всеобъемлющих административных регистров окружных советов и муниципалитетов, охватывающих всех жителей, в отношении потребления медицинских услуг, ухода на дому и помощи на дому, оказываемой участникам, как показано в таблице 1.

Потребление медицинских услуг измерялось с помощью количества посещений EMR, количества госпитализаций, количества дней пребывания в больнице, амбулаторных посещений больницы. Потребление первичной медико-санитарной помощи измерялось количеством посещений а) врачей и б) медсестер. Обратите внимание, что забота и контакт с командой MGT не учитывались ни в одном из этих измерений. Кроме того, с участниками связывались, и во время визита на дом собирали данные об эффективности в повседневной жизни (ADL) (купание, одевание/раздевание, пользование туалетом, перемещение, воздержание, прием пищи) с помощью индекса Katz ADL (Brorsson & Hulter Åsberg). , 1984). В этом индексе ADL измеряется по семибалльной шкале (т.е. 1=независимый во всех действиях, 2=зависимый в одном действии, 3=зависимый в купании и одном дополнительном действии, 4=зависимый в купании, одевании/раздевании и одном дополнительном действии, 5=зависимый в купании, одевании/раздевании, туалете и одно дополнительное занятие, 6 = зависимые в купании, одевании/раздевании, туалете, перемещении и одно занятие в туалете, 7 = зависимые во всех шести видах деятельности. Кроме того, когнитивные функции оценивались с помощью мини-теста психического состояния (MMSE) в диапазоне от 0 до 30 баллов (Folstein, Robins, & Helzer, 1983).

Обе группы были опрошены в соответствии со структурированным руководством, которое охватывало субъективное здоровье, субъективную безопасность и защищенность, а также их опыт лечения в больничных или первичных отделениях, а также помощь на дому и уход на дому. При включении участников и их родственников в группу вмешательства спрашивали об их ожиданиях в отношении предстоящих мер со стороны MGT. Вопросы об опыте выполненных измерений были заданы и задокументированы через 15 недель. Все личные сборы данных проводились руководителем проекта (первым автором) или (тот же) научным сотрудником (RN).

Анализ Различия в использовании медицинских услуг до и после вмешательства MGT сравнивали для контрольной группы и группы вмешательства, соответственно, а также между группами до и после вмешательства с помощью двухвыборочного критерия суммы рангов Уилкоксона (Манна-Уитни). Чтобы определить, имело ли лечение MGT какое-либо причинное влияние на использование медицинских услуг, данные были оценены с помощью анализа различий в различиях (DiD), в котором изменение использования после введения MGT в группе лечения сравнивалось с соответствующее развитие незатронутой контрольной группы в течение того же периода времени. Анализ DiD оценивается с помощью линейной регрессии и сообщаемых значений значимости, полученных с использованием надежных стандартных ошибок.

Качественные интервью были расшифрованы дословно. Значимые единицы были идентифицированы, сжаты и закодированы. Коды были разделены на две категории на основе сходства и названий, описывающих содержание.