Squadre geriatriche mobili: sicurezza del paziente e utilizzo dell'assistenza sanitaria (MGT)

Metodo Il presente studio è stato condotto attraverso uno studio di controllo randomizzato (RCT), previa approvazione del Comitato Etico Regionale di Linköping, Dnr 2014/371-31. Il contesto dello studio era un MGT, avviato nel 2013 e originato da un ospedale che serve circa 149.000 abitanti nel sud della Svezia.

Partecipanti I criteri di inclusione per questo studio sono stati gli "anziani fragili" definiti come: persone residenti in comunità di età > 75 anni, con più di tre diagnosi croniche e prescritti sei o più farmaci per uso continuativo e con almeno tre ricoveri ospedalieri (> 24 ore in ospedale) negli ultimi sei mesi. Poiché questi criteri erano ampi al fine di catturare individui rilevanti, ma anche suscettibili di generare persone non rilevanti per l'intervento MGT, l'identificazione del campione di studio è stata condotta in tre fasi, a loro volta ripetute in tre ondate.

Nella prima fase, un'infermiera con una formazione specifica nell'identificazione delle popolazioni mediante ricerche filtrate nelle cartelle cliniche digitali dei pazienti ha identificato 449 individui in una ricerca iniziale (marzo 2015). Altre 75 persone sono state identificate in una seconda ondata di ricerca (maggio 2015) e altre 157 persone in una terza ondata di ricerca (settembre 2015).

Nella seconda fase, un infermiere con competenza geriatrica ha controllato le cartelle cliniche di tutti gli individui. Sono state escluse le persone decedute o che si erano trasferite in una casa di cura dopo la perquisizione iniziale. Sono stati esclusi dal campione anche i pazienti con ricoveri ospedalieri ripetuti per intervento chirurgico (senza multimorbidità) o pazienti ricoverati per cure palliative. In terzo luogo e infine per tutte le tornate, un infermiere con esperienza clinica di MGT ha rivalutato ciascuna delle ricerche precedenti al fine di escludere gli individui che l'MGT non avrebbe preso in considerazione per l'inclusione, poiché probabilmente non avrebbero beneficiato delle misure dell'MGT.

Il reclutamento finale dei partecipanti dal filtraggio sopra descritto ha portato a 66 potenziali partecipanti dalla prima ricerca, 34 dalla seconda ricerca e 41 dalla terza ricerca. Questi sono stati randomizzati, come mostrato nella Figura 2, a un gruppo di intervento e un gruppo di controllo, comprendente 31 partecipanti ciascuno e un gruppo di controllo amministrativo, non contattato o seguito nel presente studio. L'intenzione iniziale era solo quella di osservare i dati del gruppo di controllo amministrativo dai registri sanitari e sociali, ma per (lo scopo del) presente studio ciò non è mai stato fatto.

I potenziali partecipanti al gruppo di controllo sono stati contattati telefonicamente e lo scopo dello studio è stato comunicato sia oralmente che per iscritto prima dell'inizio dello studio. Le persone campionate nel gruppo di intervento, sono state prima informate sull'intervento e hanno deciso se prendervi parte o meno, prima di essere informate (oralmente e per iscritto) sullo studio. Tutte le persone che hanno accettato l'intervento MGT hanno anche dato il loro consenso a far parte dello studio (gruppo di intervento). A tutti i partecipanti è stata data la possibilità di porre domande prima del loro consenso informato.

Intervento L'intervento è iniziato con una visita domiciliare. Durante la prima visita, è stata condotta una valutazione geriatrica completa (CGA) (Ellis et al., 2011), insieme a una revisione farmaceutica. Sulla base di ciò, il MGT ha sviluppato un piano di cura centrato sulla persona, coordinato e (si spera) sostenibile, in collaborazione con il paziente, i suoi familiari e il personale di assistenza domiciliare. La responsabilità medica complessiva per il paziente è stata temporaneamente trasferita al medico MGT dalle cure primarie durante il periodo di intervento. L'intenzione iniziale era che durasse 15 settimane ma sulla base delle prime esperienze il limite di tempo è stato rimosso, poiché ritenuto inadeguato per interrompere la continuità e poiché le unità di cure primarie avrebbero avuto problemi a mantenere lo stesso livello di continuità del servizio. Pertanto, l'MGT ha "trattenuto" il paziente per tutto il tempo ritenuto necessario. Il risultato di questo cambiamento è stato che l'iscrizione al MGT non è stata ritirata a meno che il partecipante non si sia trasferito in una casa di cura, abbia riguadagnato una salute stabile o sia deceduto e, in singoli casi, su richiesta del paziente. Se i pazienti necessitavano di cure palliative, l'MGT rimaneva responsabile ma consultava un'équipe palliativa esterna già esistente quando necessario. Dopo la visita iniziale, i pazienti erano liberi di contattare il MGT durante l'orario di ufficio (08.00-17.00) e sono stati indirizzati all'assistenza domiciliare o all'ospedale al di fuori di questi orari. Le visite aggiuntive di infermieri, medici o dell'intero team erano spesso programmate su base regolare, ma era anche possibile organizzarle con breve preavviso, vale a dire lo stesso giorno.

Pienamente operativo e in equivalenti a tempo pieno, il team MGT comprendeva 1,95 medici e 3,2 infermieri durante il 2016. Si sono presi cura di uno stock di circa 95-100 pazienti, corrispondente alla loro capacità. Sulla base delle dimissioni presunte, avevano la capacità di registrare circa 200 pazienti all'anno. Il team ha avuto accesso ad apparecchiature esterne, ad esempio automobili e cartelle cliniche elettroniche mobili con elenchi aggiornati di farmaci e tutte le altre informazioni sul paziente nelle cartelle cliniche dei pazienti ricoverati. La dettatura delle misure è stata eseguita tramite computer portatili. I costi principali dell'iniziativa MGT comprendono il personale e, in totale, ciò ammonta a circa 3,7 milioni di corone svedesi (SEK) all'anno (circa 430.000 dollari statunitensi sulla base di un tasso di cambio di 8,56 SEK, fornito dalla Banca centrale svedese per il 2016) , compresi gli stipendi, le imposte sui salari e gli oneri sociali. Pertanto, il costo medio annuo del personale per paziente/anno è di circa 37.000 SEK (o 18.500 SEK per ogni nuova registrazione annuale stimata in modalità completamente funzionante). Per mettere questo in prospettiva, il costo dell'assistenza tradizionale è stato calcolato dal consiglio di contea a, ad esempio, SEK 6.500 per i giorni di assistenza geriatrica ospedaliera e SEK 1.600 SEK per le visite al pronto soccorso (EMR). Pertanto, l'iniziativa MGT deve avere evidenti effetti sull'utilizzo dell'assistenza sanitaria tradizionale per raggiungere il pareggio economico ed essere autofinanziata.

Considerare la capacità stimata di prendersi cura di un massimo di 200 pazienti all'anno implica letteralmente che il consumo di cure tradizionali del paziente MGT medio deve essere ridotto ogni anno di circa 2,85 giorni di assistenza o 11,6 visite EMR (o una combinazione di entrambi) per raggiungere pareggio ed essere autofinanziato.

Strumenti e variabili La raccolta dei dati è stata condotta retrospettivamente tramite i registri amministrativi comunali e del consiglio di contea comprensivi di tutti gli abitanti per quanto riguarda il consumo di assistenza sanitaria, l'assistenza domiciliare e l'aiuto domiciliare fornito ai partecipanti, come mostrato nella Tabella 1.

Il consumo sanitario è stato misurato attraverso il numero di visite EMR, il numero di ricoveri ospedalieri, il numero di giorni di ricovero in ospedale, le visite ambulatoriali in ospedale. Il consumo delle cure primarie è stato misurato tramite il numero di visite a a) medici e b) infermieri. Si noti che l'assistenza fornita e il contatto con il team MGT non sono stati inclusi in nessuna di queste misurazioni. Inoltre, i partecipanti sono stati contattati e, durante una visita domiciliare, sono stati raccolti i dati sulle prestazioni nelle attività nella vita quotidiana (ADL) (bagno, vestirsi/svestirsi, andare in bagno, trasferimenti, continenza, mangiare) attraverso l'indice Katz ADL (Brorsson & Hulter Åsberg , 1984). In questo indice, l'ADL è misurato lungo una scala a sette punti (cioè 1=autonomo in tutte le attività, 2=dipendente in un'attività, 3=dipendente nel fare il bagno e un'altra attività, 4=dipendente nel fare il bagno, vestirsi/spogliarsi e un'altra attività, 5=dipendente nel fare il bagno, vestirsi/spogliarsi, andare in bagno e un'attività aggiuntiva, 6=dipendente per fare il bagno, vestirsi/spogliarsi, andare in bagno, trasferimenti e un'attività di andare in bagno, 7=dipendente in tutte e sei le attività. Inoltre, la funzione cognitiva è stata valutata utilizzando il Mini-Mental State Examination (MMSE), che va da 0 a 30 punti (Folstein, Robins e Helzer, 1983).

Entrambi i gruppi sono stati intervistati seguendo una guida strutturata che copriva la salute soggettiva, la sicurezza soggettiva e la loro esperienza di assistenza fornita da unità ospedaliere o unità primarie, nonché assistenza domiciliare e assistenza domiciliare. Al momento dell'inclusione, ai partecipanti e ai parenti del gruppo di intervento è stato chiesto di esprimere le loro aspettative sulle misure in arrivo da MGT. Le domande riguardanti le esperienze delle misure eseguite sono state poste e documentate 15 settimane dopo. Tutte le raccolte di dati faccia a faccia sono state effettuate dal project manager (primo autore) o da uno (lo stesso) assistente di ricerca (RN).

Analisi La variazione nell'utilizzo dell'assistenza sanitaria prima e dopo l'intervento MGT è stata confrontata rispettivamente per il gruppo di controllo e di intervento, nonché tra i gruppi prima e dopo l'intervento tramite test Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) a due campioni. Al fine di discernere se il trattamento con MGT avesse effetti causali sull'utilizzo dell'assistenza sanitaria, i dati sono stati valutati mediante un'analisi della differenza nella differenza (DiD), in cui il cambiamento nell'utilizzo in seguito all'introduzione di MGT nel gruppo di trattamento è stato confrontato con il corrispondente sviluppo del gruppo di controllo non affetto durante lo stesso lasso di tempo. L'analisi DiD è stimata tramite regressione lineare e i valori di significatività riportati ottenuti utilizzando errori standard robusti.

Le interviste qualitative sono state trascritte alla lettera. Le unità di significato sono state identificate, condensate e codificate. I codici sono stati astratti in due categorie basate su somiglianze e dati nomi descrittivi del contenuto.