Équipes gériatriques mobiles : sécurité des patients et utilisation des soins de santé (MGT)

Méthode L'étude actuelle a été menée dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé (ECR), après approbation du comité d'éthique régional de Linköping, Dnr 2014/371-31. Le contexte de l'étude était un MGT, initié en 2013 et provenant d'un hôpital desservant environ 149 000 habitants dans le sud de la Suède.

Participants Les critères d'inclusion de cet essai étaient les « personnes âgées fragiles » définies comme : les personnes vivant dans la communauté âgées de plus de 75 ans, ayant plus de trois diagnostics chroniques et prescrit six médicaments ou plus pour un usage continu et avec au moins trois séjours à l'hôpital (> 24 heures d'hospitalisation) au cours des six derniers mois. Étant donné que ces critères étaient larges afin de capter les individus pertinents, mais également susceptibles de générer des personnes sans pertinence pour l'intervention MGT, l'identification de l'échantillon d'étude a été réalisée en trois étapes, à leur tour, répétées en trois vagues.

Dans un premier temps, une infirmière spécialement formée à l'identification des populations par recherche filtrée dans les dossiers numériques des patients a identifié 449 individus lors d'une première recherche (mars 2015). 75 autres personnes ont été identifiées lors d'une deuxième vague de recherche (mai 2015) et 157 autres personnes lors d'une troisième vague de recherche (septembre 2015).

Dans la deuxième étape, une infirmière ayant des compétences en gériatrie a vérifié les dossiers des patients de tous les individus. Les personnes décédées ou ayant déménagé dans une maison de retraite depuis la recherche initiale ont été exclues. Les patients hospitalisés à plusieurs reprises pour chirurgie (sans multimorbidité) ou les patients admis en soins palliatifs ont également été exclus de l'échantillon. Troisièmement et enfin pour toutes les vagues, une infirmière ayant une expérience clinique du MGT a réévalué chacune des recherches précédentes afin d'exclure les individus que le MGT n'envisagerait pas d'inclure, car ils étaient susceptibles de ne pas bénéficier des mesures MGT.

Le recrutement final des participants à partir du filtrage décrit ci-dessus a donné 66 participants potentiels à la première recherche, 34 à la deuxième recherche et 41 à la troisième recherche. Ceux-ci ont été randomisés, comme le montre la figure 2, dans un groupe d'intervention et un groupe témoin, comprenant chacun 31 participants et un groupe témoin administratif, non contactés ou suivis dans le présent essai. L'intention initiale était uniquement d'observer les données du groupe de contrôle administratif à partir des registres de la santé et de l'aide sociale, mais pour (les besoins de) la présente étude, cela n'a jamais été fait.

Les participants potentiels du groupe témoin ont été contactés par téléphone et le but de l'étude a été communiqué oralement et par écrit avant le début de l'étude. Les personnes échantillonnées dans le groupe d'intervention ont d'abord été informées de l'intervention et ont pris leur décision d'y participer ou non, avant d'être informées (oralement et par écrit) de l'étude. Toutes les personnes qui ont accepté l'intervention MGT ont également donné leur consentement pour faire partie de l'étude (groupe d'intervention). Tous les participants ont eu la possibilité de poser des questions avant leur consentement éclairé.

Intervention L'intervention a débuté par une visite à domicile. Lors de la première visite, un bilan gériatrique complet (CGA) (Ellis et al., 2011) a été réalisé, ainsi qu'un bilan pharmaceutique. Sur cette base, un plan de soins centré sur la personne et coordonné ainsi que (espérons-le) durable a été élaboré par le MGT, en collaboration avec le patient, ses proches et le personnel de soins à domicile. La responsabilité médicale globale du patient a été temporairement transférée au médecin MGT des soins primaires pendant la période d'intervention. L'intention initiale était que cela dure 15 semaines, mais sur la base des premières expériences, le délai a été supprimé, car il était jugé insuffisant pour rompre la continuité, et puisque les unités de soins primaires auraient des problèmes pour maintenir le même niveau de continuité de service. Ainsi, le MGT "retenait" le patient aussi longtemps qu'il le jugeait nécessaire. Le résultat de ce changement était que l'inscription du MGT n'était pas retirée à moins que le participant ne déménage dans une maison de retraite, retrouve une santé stable ou décède et, dans des cas individuels, à la demande du patient. Si les patients nécessitaient des soins palliatifs, le MGT restait responsable mais consultait une équipe palliative externe déjà existante si nécessaire. Après la visite initiale, les patients étaient libres de contacter le MGT pendant les heures de bureau (08h00-17h00) et ont été référés aux soins à domicile ou à l'hôpital en dehors de ces heures. Des visites supplémentaires d'infirmières, de médecins ou de toute l'équipe étaient souvent programmées sur une base régulière, mais pouvaient également être organisées à court terme, c'est-à-dire le même jour.

Entièrement opérationnelle et en équivalent temps plein, l'équipe MGT comptait 1,95 médecins et 3,2 infirmiers en 2016. Ils ont pris en charge un stock d'environ 95 à 100 patients, correspondant à leur capacité. Sur la base des sorties présumées, ils avaient la capacité d'enregistrer environ 200 patients par an. L'équipe avait accès à des équipements externes, par exemple des voitures et des dossiers médicaux électroniques mobiles avec des listes de médicaments mises à jour et toutes les autres informations sur le patient dans les dossiers hospitaliers. La dictée des mesures a été effectuée via des ordinateurs portables. Les principaux coûts de l'initiative MGT comprennent le personnel et, au total, cela s'élève à environ 3,7 millions de couronnes suédoises (SEK) par an (environ 430 000 dollars américains sur la base d'un taux de change de 8,56 SEK, fourni par la Banque centrale suédoise pour 2016) , y compris les salaires, les charges sociales et les charges sociales. Par conséquent, le coût annuel moyen du personnel par patient-année est d'environ 37 000 SEK (ou 18 500 SEK par nouvel enregistrement annuel estimé en mode entièrement fonctionnel). Pour mettre cela en perspective, le coût des soins traditionnels a été calculé par le conseil de comté à, par exemple, 6 500 SEK pour les journées de soins gériatriques en hospitalisation et 1 600 SEK pour les visites aux urgences (EMR). Par conséquent, l'initiative MGT doit avoir des effets apparents sur l'utilisation des soins de santé traditionnels afin d'atteindre l'équilibre économique et de s'autofinancer.

Prendre la capacité estimée de prendre en charge jusqu'à 200 patients par an implique littéralement que la consommation de soins traditionnels du patient MGT moyen doit être réduite chaque année d'environ 2,85 jours de soins ou 11,6 visites au DME (ou une combinaison des deux) afin d'atteindre atteindre son seuil de rentabilité et s'autofinancer.

Instruments et variables La collecte de données a été menée de manière rétrospective via des registres administratifs complets des conseils de comté et municipaux couvrant tous les habitants concernant la consommation de soins de santé, les soins à domicile et l'aide à domicile accordée aux participants, comme indiqué dans le tableau 1.

La consommation de soins de santé a été mesurée via le nombre de visites au DME, le nombre d'admissions à l'hôpital, le nombre de jours d'hospitalisation, les visites ambulatoires à l'hôpital. La consommation de soins primaires a été mesurée par le nombre de visites chez a) les médecins et b) les infirmières. Notez que les soins prodigués par l'équipe MGT et les contacts avec celle-ci n'ont été inclus dans aucune de ces mesures. De plus, les participants ont été contactés et, lors d'une visite à domicile, des données sur la performance dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) (bain, habillage/déshabillage, toilette, transferts, continence, alimentation) ont été recueillies grâce à l'indice Katz ADL (Brorsson & Hulter Åsberg , 1984). Dans cet indice, les AVQ sont mesurées sur une échelle de sept points (c.-à-d. 1=indépendant dans toutes les activités, 2=dépendant dans une activité, 3=dépendant dans le bain et une activité supplémentaire, 4=dépendant dans le bain, l'habillage/déshabillage et une activité supplémentaire, 5=dépendant dans le bain, l'habillage/déshabillage, la toilette et une activité supplémentaire, 6=dépendant dans le bain, l'habillage/déshabillage, la toilette, les transferts et une activité de toilette, 7=dépendant dans les six activités. De plus, la fonction cognitive a été examinée à l'aide du Mini-Mental State Examination (MMSE), allant de 0 à 30 points (Folstein, Robins et Helzer, 1983).

Les deux groupes ont été interrogés selon un guide structuré qui couvrait la santé subjective, la sûreté et la sécurité subjectives, et leurs expériences de soins dispensés par les unités hospitalières ou les unités primaires, ainsi que l'aide à domicile et les soins à domicile. A l'inclusion, les participants et les proches du groupe d'intervention ont été interrogés sur leurs attentes vis-à-vis des mesures à venir de MGT. Des questions concernant les expériences des mesures effectuées ont été posées et documentées 15 semaines plus tard. Toutes les collectes de données en face à face ont été effectuées par le chef de projet (premier auteur) ou un (le même) assistant de recherche (RN).

Analyse La variation de l'utilisation des soins de santé avant et après l'intervention MGT a été comparée pour le groupe témoin et le groupe d'intervention, respectivement, ainsi qu'entre les groupes avant et après l'intervention via des tests Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) à deux échantillons. Afin de déterminer si le traitement MGT avait des effets causals sur l'utilisation des soins de santé, les données ont été évaluées via une analyse de différence dans la différence (DiD), dans laquelle le changement d'utilisation suite à l'introduction du MGT dans le groupe de traitement a été comparé à le développement correspondant du groupe témoin non affecté au cours de la même période. L'analyse DiD est estimée par régression linéaire et les valeurs de signification rapportées sont obtenues à l'aide d'erreurs standard robustes.

Les entretiens qualitatifs ont été retranscrits textuellement. Les unités de sens ont été identifiées, condensées et codées. Les codes ont été résumés en deux catégories en fonction des similitudes et des noms décrivant le contenu.