Mobilne zespoły geriatryczne: bezpieczeństwo pacjentów i wykorzystanie opieki zdrowotnej (MGT)

Metoda Obecne badanie przeprowadzono w ramach randomizowanego badania kontrolnego (RCT), po uzyskaniu zgody Regionalnej Komisji Etycznej w Linköping, Dnr 2014/371-31. Kontekstem badania był MGT, rozpoczęty w 2013 roku i wywodzący się ze szpitala obsługującego około 149 000 mieszkańców w południowej Szwecji.

Uczestnicy Kryteriami włączenia do tego badania były „słabe osoby starsze” zdefiniowane jako: mieszkające w społeczności osoby w wieku > 75 lat, z więcej niż trzema rozpoznaniami przewlekłymi, którym przepisano sześć lub więcej leków do ciągłego stosowania i co najmniej trzy pobyty w szpitalu (> 24 godziny w szpitalu) w ciągu ostatnich sześciu miesięcy. Ponieważ kryteria te były szerokie, aby uchwycić odpowiednie osoby, ale także prawdopodobnie wygenerować osoby nieistotne dla interwencji MGT, identyfikacja próby badawczej została przeprowadzona w trzech krokach, z kolei powtórzonych w trzech falach.

W pierwszym kroku pielęgniarka ze specjalnym przeszkoleniem w identyfikowaniu populacji za pomocą filtrowanych wyszukiwań w cyfrowej dokumentacji pacjentów zidentyfikowała 449 osób podczas wstępnego wyszukiwania (marzec 2015 r.). Kolejne 75 osobników zostało zidentyfikowanych w drugiej fali poszukiwań (maj 2015 r.), a kolejne 157 osób w trzeciej fali poszukiwań (wrzesień 2015 r.).

W drugim kroku pielęgniarka z kompetencjami geriatrycznymi sprawdzała dokumentację pacjentów wszystkich osób. Wykluczono osoby zmarłe lub osoby, które od czasu wstępnych poszukiwań przeniosły się do domu opieki. Z próby wykluczono również pacjentów wielokrotnie hospitalizowanych z powodu operacji (bez wielochorobowości) lub pacjentów przyjętych do opieki paliatywnej. Po trzecie i wreszcie dla wszystkich rund, pielęgniarka z doświadczeniem klinicznym MGT ponownie oceniła każde z poprzednich wyszukiwań w celu wykluczenia osób, których MGT nie rozważyłoby włączenia, ponieważ prawdopodobnie nie odniosłyby korzyści ze środków MGT.

Ostateczna rekrutacja uczestników z wyżej opisanego filtrowania dała 66 potencjalnych uczestników z pierwszego wyszukiwania, 34 z drugiego wyszukiwania i 41 z trzeciego wyszukiwania. Zostali oni losowo przydzieleni, jak pokazano na rycinie 2, do grupy interwencyjnej i grupy kontrolnej, składającej się z 31 uczestników i administracyjnej grupy kontrolnej, z którą nie kontaktowano się ani nie obserwowano w obecnym badaniu. Początkowym zamiarem była jedynie obserwacja danych administracyjnych grup kontrolnych z rejestrów opieki zdrowotnej i społecznej, ale dla (celu) niniejszego badania nigdy tego nie zrobiono.

Z potencjalnymi uczestnikami grupy kontrolnej kontaktowano się telefonicznie, a cel badania przekazywano ustnie i pisemnie przed rozpoczęciem badania. Osoby wylosowane do grupy interwencyjnej były najpierw informowane o interwencji i podejmowały decyzję o wzięciu w niej udziału lub nie, zanim zostały poinformowane (ustnie i pisemnie) o badaniu. Wszystkie osoby, które zgodziły się na interwencję MGT, wyraziły również zgodę na udział w badaniu (grupa interwencyjna). Wszyscy uczestnicy mieli możliwość zadawania pytań przed wyrażeniem świadomej zgody.

Interwencja Interwencja rozpoczęła się od wizyty domowej. Podczas pierwszej wizyty przeprowadzono kompleksową ocenę geriatryczną (CGA) (Ellis i in., 2011) wraz z przeglądem farmaceutycznym. Na tej podstawie MGT, we współpracy z pacjentem, jego krewnymi i personelem opieki domowej, opracował skoncentrowany na osobie i skoordynowany, a także (miejmy nadzieję) zrównoważony plan opieki. Całkowita odpowiedzialność medyczna za pacjenta została czasowo przeniesiona na lekarza MGT z podstawowej opieki zdrowotnej w okresie interwencji. Początkowym zamiarem było, aby trwało to 15 tygodni, ale na podstawie wczesnych doświadczeń termin ten został usunięty, ponieważ uznano, że przerwanie ciągłości jest niewystarczające, a jednostki podstawowej opieki zdrowotnej miałyby problemy z utrzymaniem tego samego poziomu ciągłości usług. W ten sposób MGT „zatrzymał” pacjenta tak długo, jak uznano to za konieczne. Efektem tej zmiany było to, że wpis z MGT nie był cofany, chyba że uczestnik przeniósł się do domu opieki, odzyskał stabilny stan zdrowia lub zmarł, aw indywidualnych przypadkach na prośbę pacjenta. Jeśli pacjenci wymagali opieki paliatywnej, MGT pozostawał odpowiedzialny, ale w razie potrzeby konsultował się z już istniejącym zewnętrznym zespołem paliatywnym. Po wizycie wstępnej pacjenci mogli kontaktować się z MGT w godzinach pracy gabinetu (08.00-17.00) i zostali skierowani do opieki domowej lub szpitala poza tymi godzinami. Dodatkowe wizyty pielęgniarek, lekarzy lub całego zespołu były często umawiane na bieżąco, ale były też możliwe do umówienia w krótkim czasie, tj. tego samego dnia.

W pełni sprawny iw ekwiwalentach pełnego czasu pracy zespół MGT składał się w 2016 roku z 1,95 lekarzy i 3,2 pielęgniarek. Opiekowali się grupą około 95-100 pacjentów, odpowiadającą ich możliwościom. Na podstawie przypuszczalnych zrzutów mieli możliwość zarejestrowania około 200 pacjentów rocznie. Zespół miał dostęp do zewnętrznego sprzętu, na przykład samochodów i mobilnych elektronicznych kart pacjentów z aktualnymi listami leków i wszystkimi innymi informacjami o pacjencie w dokumentacji szpitalnej. Dyktowanie taktów odbywało się za pomocą laptopów. Główne koszty inicjatywy MGT obejmują personel, co w sumie wynosi około 3,7 miliona koron szwedzkich (SEK) rocznie (około 430 000 dolarów amerykańskich na podstawie kursu wymiany 8,56 koron szwedzkich, podanego przez szwedzki bank centralny na 2016 r.) , w tym wynagrodzenia, podatki od wynagrodzeń i składki na ubezpieczenia społeczne. W związku z tym średni roczny koszt personelu na pacjentorok wynosi około 37 000 SEK (lub 18 500 SEK na szacunkową nową roczną rejestrację w trybie pełnej funkcjonalności). Aby spojrzeć na to z perspektywy, koszt tradycyjnej opieki został obliczony przez radę hrabstwa na przykład na 6500 SEK za dni stacjonarnej opieki geriatrycznej i 1600 SEK na wizyty w izbie przyjęć (EMR). W związku z tym inicjatywa MGT musi mieć widoczny wpływ na wykorzystanie tradycyjnej opieki zdrowotnej, aby osiągnąć próg rentowności i być samofinansującym się.

Biorąc pod uwagę szacowaną zdolność opieki nad 200 pacjentami rocznie, dosłownie oznacza to, że tradycyjne zużycie opieki przeciętnego pacjenta z MGT musi być zmniejszane rocznie o około 2,85 dni opieki lub 11,6 wizyt EMR (lub połączenie obu), aby osiągnąć wyjść na zero i być samofinansującym się.

Instrumenty i zmienne Zbieranie danych przeprowadzono retrospektywnie za pomocą kompleksowych rejestrów administracyjnych rady hrabstw i gmin, obejmujących wszystkich mieszkańców w zakresie korzystania z opieki zdrowotnej, opieki domowej i pomocy domowej udzielanej uczestnikom, jak pokazano w tabeli 1.

Konsumpcję opieki zdrowotnej mierzono za pomocą liczby wizyt EMR, liczby przyjęć do szpitala, liczby dni hospitalizacji, wizyt ambulatoryjnych w szpitalu. Konsumpcję podstawowej opieki zdrowotnej mierzono na podstawie liczby wizyt u a) lekarzy ib) pielęgniarek. Należy zauważyć, że opieka i kontakt ze strony zespołu MGT nie zostały uwzględnione w żadnym z tych pomiarów. Ponadto nawiązano kontakt z uczestnikami i podczas wizyty domowej zebrano dane dotyczące wykonywania czynności w życiu codziennym (ADL) (kąpiel, ubieranie/rozbieranie się, korzystanie z toalety, przemieszczanie się, wstrzemięźliwość, jedzenie) za pomocą indeksu Katz ADL (Brorsson & Hulter Åsberg , 1984). W tym indeksie ADL mierzy się w siedmiostopniowej skali (tj. 1 = samodzielny we wszystkich czynnościach, 2 = samodzielny w jednej czynności, 3 = samodzielny w kąpieli i jednej dodatkowej czynności, 4 = samodzielny w kąpieli, ubieraniu/rozbieraniu się i jednej dodatkowej czynności, 5 = samodzielny w kąpieli, ubieraniu/rozbieraniu, korzystaniu z toalety i jedna dodatkowa czynność, 6 = niesamodzielność w kąpieli, ubieraniu/rozbieraniu, korzystaniu z toalety, przemieszczaniu się i jedna czynność w toalecie, 7 = niesamodzielność we wszystkich sześciu czynnościach. Ponadto funkcje poznawcze badano za pomocą Mini-Mental State Examination (MMSE), w zakresie od 0 do 30 punktów (Folstein, Robins i Helzer, 1983).

Wywiady z obiema grupami przeprowadzono zgodnie z ustrukturyzowanym przewodnikiem, który obejmował subiektywne zdrowie, subiektywne bezpieczeństwo i ochronę oraz ich doświadczenia z opieką zapewnianą przez jednostki szpitalne lub jednostki podstawowe, a także pomoc domową i opiekę domową. Podczas włączenia uczestników i krewnych z grupy interwencyjnej zapytano o ich oczekiwania co do nadchodzących działań MGT. Pytania dotyczące doświadczeń z wykonanych pomiarów zostały zadane i udokumentowane 15 tygodni później. Wszystkie bezpośrednie zbiory danych zostały wykonane przez kierownika projektu (pierwszego autora) lub (tego samego) asystenta badawczego (RN).

Analiza Zróżnicowanie w korzystaniu z opieki zdrowotnej przed i po interwencji MGT porównano odpowiednio dla grupy kontrolnej i interwencyjnej, a także między grupami przed i po interwencji za pomocą testów sumy rang Wilcoxona (Manna-Whitneya) na dwóch próbach. Aby ustalić, czy leczenie MGT miało jakikolwiek wpływ przyczynowy na wykorzystanie opieki zdrowotnej, dane oceniono za pomocą analizy różnicy w różnicach (DiD), w której porównano zmianę wykorzystania po wprowadzeniu MGT w grupie leczonej odpowiedni rozwój niedotkniętej chorobą grupy kontrolnej w tym samym przedziale czasowym. Analiza DiD jest szacowana za pomocą regresji liniowej, a zgłoszone wartości istotności uzyskuje się przy użyciu odpornych błędów standardowych.

Wywiady jakościowe zostały spisane dosłownie. Jednostki znaczeniowe zostały zidentyfikowane, skondensowane i zakodowane. Kody zostały podzielone na dwie kategorie w oparciu o podobieństwa i nadane im nazwy opisujące treść.