Mobile Geriatric Teams: Potilasturvallisuus ja terveydenhuollon käyttö (MGT)

Menetelmä Tämä tutkimus suoritettiin satunnaistetulla kontrollitutkimuksella (RCT) Linköpingin alueellisen eettisen komitean hyväksynnän jälkeen, Dnr 2014/371-31. Tutkimuskonteksti oli vuonna 2013 aloitettu MGT, joka syntyi noin 149 000 asukkaan sairaalasta Etelä-Ruotsissa.

Osallistujat Tämän tutkimuksen mukaanottokriteerit olivat "heikot vanhukset", jotka määriteltiin: yhteisössä asuvat yli 75-vuotiaat henkilöt, joilla on yli kolme kroonista diagnoosia ja jotka on määrätty kuuteen tai useampaan lääkelääkettä jatkuvaan käyttöön ja vähintään kolme sairaalahoitoa (> 24 tuntia sairaalassa) viimeisen kuuden kuukauden aikana. Koska nämä kriteerit olivat laajoja asiaankuuluvien henkilöiden vangitsemiseksi, mutta myös todennäköisesti synnyttivät henkilöitä, joilla ei ole merkitystä MGT-interventiolle, tutkimusnäytteen tunnistaminen suoritettiin kolmessa vaiheessa, vuorostaan ​​toistettiin kolmessa aallossa.

Ensimmäisessä vaiheessa sairaanhoitaja, jolla oli erityiskoulutus populaatioiden tunnistamiseen digitaalisten potilastietueiden suodatettujen hakujen avulla, tunnisti ensimmäisessä haussa (maaliskuu 2015) 449 henkilöä. Toisessa etsintävaiheessa (toukokuussa 2015) tunnistettiin vielä 75 henkilöä ja kolmannessa (syyskuussa 2015) 157 henkilöä.

Toisessa vaiheessa geriatrista osaamista omaava sairaanhoitaja tarkasti kaikkien henkilöiden potilastiedot. Kuolleet henkilöt tai henkilöt, jotka olivat muuttaneet vanhainkotiin alkuperäisen etsinnön jälkeen, suljettiin pois. Potilaat, jotka joutuivat toistuvasti sairaalahoitoon leikkauksen vuoksi (ilman monisairautta) tai palliatiiviseen hoitoon otetut potilaat, jätettiin myös pois otoksesta. Kolmanneksi ja lopuksi kaikkien aaltojen osalta sairaanhoitaja, jolla oli kliinistä kokemusta MGT:stä, arvioi uudelleen jokaisen aiemman haun sulkeakseen pois henkilöt, joita MGT ei harkitse mukaan ottamiseen, koska he eivät todennäköisesti hyötyisi MGT-toimenpiteistä.

Lopullinen osallistujien rekrytointi yllä kuvatusta suodatuksesta johti 66 potentiaalista osallistujaa ensimmäisestä hausta, 34 toisesta hausta ja 41 kolmannesta hausta. Nämä satunnaistettiin kuvan 2 mukaisesti interventioryhmään ja kontrolliryhmään, joissa kussakin oli 31 osallistujaa ja hallinnollinen kontrolliryhmä, joihin ei oltu yhteydessä tai joita ei seurattu tässä tutkimuksessa. Alkuperäisenä tarkoituksena oli vain havainnoida hallinnollisten kontrolliryhmien tietoja terveys- ja sosiaalirekistereistä, mutta tämän tutkimuksen (tarkoituksena) osalta sitä ei tehty.

Kontrolliryhmän mahdollisiin osallistujiin otettiin yhteyttä puhelimitse ja tutkimuksen tavoitteesta kerrottiin sekä suullisesti että kirjallisesti ennen tutkimuksen alkamista. Interventioryhmään valituille henkilöille ilmoitettiin ensin interventiosta ja he tekivät päätöksensä osallistumisesta siihen vai ei, ennen kuin heille kerrottiin (suullisesti ja kirjallisesti) tutkimuksesta. Kaikki MGT-interventioon suostuneet antoivat myös suostumuksensa osallistua tutkimukseen (interventioryhmä). Kaikille osallistujille annettiin mahdollisuus esittää kysymyksiä ennen heidän tietoista suostumustaan.

Interventio Interventio alkoi kotikäynnillä. Ensimmäisellä käynnillä tehtiin kattava geriatrinen arviointi (CGA) (Ellis et al., 2011) sekä lääkearviointi. Tämän pohjalta MGT kehitti yhdessä potilaan, hänen omaistensa ja kotihoidon henkilökunnan kanssa henkilökeskeisen ja koordinoidun sekä (toivottavasti) kestävän hoitosuunnitelman. Kokonaislääketieteellinen vastuu potilaasta siirrettiin väliaikaisesti MGT-lääkärille perusterveydestä interventiojakson aikana. Alun perin tämän oli tarkoitus kestää 15 viikkoa, mutta varhaisen kokemuksen perusteella aikaraja poistettiin, koska sen katsottiin riittämättömäksi katkaisemaan jatkuvuutta ja koska perusterveydenhuollon yksiköillä olisi vaikeuksia säilyttää palvelun jatkuvuus samalla tasolla. Siten MGT "pidätti" potilaan niin kauan kuin katsottiin tarpeelliseksi. Tämän muutoksen seurauksena MGT:stä ilmoittautumista ei peruutettu, ellei osallistuja muuttanut hoitokotiin, saavuttanut vakaan terveyden tai kuollut, ja yksittäisissä tapauksissa potilaan pyynnöstä. Jos potilaat tarvitsivat palliatiivista hoitoa, MGT pysyi vastuussa, mutta konsultoi tarvittaessa jo olemassa olevaa ulkopuolista palliatiivista hoitoa. Ensimmäisen käynnin jälkeen potilaat saivat vapaasti ottaa yhteyttä MGT:hen virka-aikoina (08.00-17.00) ja heidät lähetettiin kotihoitoon tai sairaalaan näiden aikojen ulkopuolella. Sairaanhoitajien, lääkäreiden tai koko tiimin lisäkäyntejä sovittiin usein säännöllisesti, mutta ne oli myös mahdollista sopia lyhyellä varoitusajalla, eli samana päivänä.

Täysoperatiivisessa ja kokoaikatyössä MGT-tiimiin kuului vuonna 2016 1,95 lääkäriä ja 3,2 sairaanhoitajaa. He hoitivat noin 95–100 potilasta, mikä vastaa heidän kapasiteettiaan. Oletettujen kotiutusten perusteella he pystyivät rekisteröimään arviolta 200 potilasta vuosittain. Ryhmällä oli käytössään ulkoiset laitteet, kuten autot ja mobiilit sähköiset potilastiedot päivitetyillä lääkeluetteloilla ja kaikki muut potilasta koskevat tiedot sairaalan potilasrekisterissä. Mittojen sanelu tehtiin kannettavien tietokoneiden kautta. MGT-aloitteen tärkeimmät kustannukset koostuvat henkilöstöstä, ja ne ovat yhteensä noin 3,7 miljoonaa Ruotsin kruunua (SEK) vuodessa (noin 430 000 Yhdysvaltain dollaria 8,56 SEK:n valuuttakurssilla, jonka Ruotsin keskuspankki toimitti vuodelle 2016). mukaan lukien palkat, palkkaverot ja sosiaalimaksut. Keskimääräiset vuosittaiset henkilöstökustannukset potilasvuotta kohden ovat siis noin 37 000 kruunua (tai 18 500 kruunua arvioitua uutta vuosittaista rekisteröintiä kohden täysin toimivassa tilassa). Perinteisen hoidon kustannuksiksi on lääninhallitus laskenut esimerkiksi 6 500 kruunua vanhusten laitoshoitopäivistä ja 1 600 kruunua päivystyskäynneistä. Näin ollen MGT-aloitteella on oltava ilmeisiä vaikutuksia perinteiseen terveydenhuollon käyttöön, jotta se saavuttaisi taloudellisen kannattavuuden ja se on omarahoitteinen.

Arvioidun kapasiteetin huomioon ottaminen jopa 200 potilaasta vuodessa merkitsee kirjaimellisesti sitä, että keskimääräisen MGT-potilaan perinteistä hoidonkulutusta on vähennettävä vuosittain noin 2,85 hoitopäivällä tai 11,6 EMR-käynnillä (tai näiden yhdistelmällä) saavuttaakseen nollatulosta ja rahoittaa itse.

Instrumentit ja muuttujat Tiedonkeruu tehtiin takautuvasti kattavien lääninvaltuusto- ja kuntahallintorekisterien kautta, jotka kattavat kaikki asukkaat terveydenhuollon kuluttamisesta, kotihoidosta ja osallistujille annetusta kotihoidosta taulukon 1 mukaisesti.

Terveydenhuollon kulutusta mitattiin EMR-käyntien lukumäärällä, sairaalakäyntien määrällä, sairaalahoitopäivien lukumäärällä ja avohoitokäynneillä. Perusterveydenhuollon kulutusta mitattiin a) lääkäreillä ja b) sairaanhoitajilla käyntien määrällä. Huomaa, että MGT-tiimin antama hoito ja yhteydenpito siihen ei sisältynyt mihinkään näistä mittauksista. Lisäksi osallistujiin otettiin yhteyttä, ja kotikäynnin aikana kerättiin tiedot suorituksista Activities in Daily Living (ADL) (uiminen, pukeutuminen/riisuminen, wc, siirrot, pidättyvyys, syöminen) Katzin ADL-indeksin (Brorsson & Hulter Åsberg) kautta. , 1984). Tässä indeksissä ADL mitataan seitsemän pisteen asteikolla (ts. 1=riippumaton kaikissa toimissa, 2=riippuvainen yhdestä toiminnasta, 3=riippuvainen kylpemisestä ja yhdestä lisätoiminnasta, 4=riippuvainen kylpemisestä, pukeutumisesta/riisuutumisesta ja yhdestä lisätoiminnasta, 5=riippuvainen kylpemisestä, pukeutumisesta/riisuutumisesta, wc-käynnistä ja yksi lisätoiminto, 6 = riippuvainen kylpemisestä, pukeutumisesta/riisuutumisesta, wc:stä, siirroista ja yksi wc-käyntitoiminta, 7 = riippuvainen kaikissa kuudessa toiminnassa. Lisäksi kognitiiviset toiminnot seulottiin käyttämällä Mini-Mental State Examination (MMSE) -tutkimusta, joka vaihteli 0-30 pisteestä (Folstein, Robins ja Helzer, 1983).

Molempia ryhmiä haastateltiin jäsennellyn oppaan mukaisesti, joka käsitteli subjektiivista terveyttä, subjektiivista turvallisuutta ja heidän kokemuksiaan sairaalayksiköiden tai perusyksiköiden antamasta hoidosta sekä koti- ja kotihoidosta. Osallistumisen yhteydessä interventioryhmän osallistujilta ja sukulaisilta kysyttiin heidän odotuksiaan MGT:n tulevista toimenpiteistä. Kokemuksia suoritetuista toimenpiteistä esitettiin ja dokumentoitiin 15 viikkoa myöhemmin. Projektipäällikkö (ensimmäinen kirjoittaja) tai (sama) tutkimusassistentti (RN) teki kaikki kasvokkain tapahtuvan tiedonkeruun.

Analyysi Terveydenhuollon käytön vaihtelua ennen MGT-interventiota ja sen jälkeen verrattiin vertailuryhmässä ja interventioryhmässä sekä ryhmien välillä ennen interventiota ja sen jälkeen kahden otoksen Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) -testeillä. Sen selvittämiseksi, oliko MGT-hoidolla mitään kausaalista vaikutusta terveydenhuollon käyttöön, tiedot arvioitiin DiD (differ-in-difference) -analyysillä, jossa verrattiin käytön muutosta MGT:n käyttöönoton jälkeen hoitoryhmässä vaikutamattoman kontrolliryhmän vastaava kehitys saman ajanjakson aikana. DiD-analyysi arvioidaan lineaarisen regression avulla ja raportoidut merkitsevyysarvot saadaan käyttämällä vankkoja standardivirheitä.

Laadulliset haastattelut kirjoitettiin sanatarkasti. Merkitysyksiköt tunnistettiin, tiivistettiin ja koodattiin. Koodit abstrahoitiin kahteen luokkaan samankaltaisuuksien perusteella ja niille annettiin sisältöä kuvaavat nimet.