综合护理社区与文化研究

健康差异和社区健康受到医疗保健系统和人们生活的社会环境的影响。 因此，旨在有效减少差异的干预措施应考虑患者的医疗和社会需求。 医疗保健的分散是医疗保健系统的一个方面，它对健康产生不利影响，尤其是对于社会经济上处于不利地位的个人来说，他们的资源更有限，无法弥合医疗保健方面的差距。 事实上，虽然已经制定了许多护理协调计划，但支持其有效性的证据非常有限，尤其是对于弱势群体而言。 这项研究将填补关于 3 种不同的护理协调模型对芝加哥大学医学院 (UCM) 提供的住院风险增加的社会经济弱势人群住院率影响的重要证据空白。 次要结果包括患者激活和参与护理、对护理的满意度、一般健康和心理健康以及个人目标的实现。

第一个模型是通常实施的护理协调模型类别的示例，它主要依赖于护理协调员的使用。 正在研究的特定护理协调员 (CC) 模型——Partners HealthCare 护理管理计划 (PHCMP)——最初是由 Partners HealthCare 开发和研究的。 在 PHCMP 中，“高风险”患者（主要定义为入组前一年住院次数≥2 次）可以联系护士护理协调员，他们寻求帮助管理患者的连续护理。 UCM 的 Medicare Shared Savings Plan Accountable Care Organization 最近实施了一个基于 PHCMP 的模型，称为门诊护理协调小组 (ACCT)。 在 ACCT 中，护士和社会工作者为“高风险”患者提供主动护理协调。 CC 和 ACCT 是全国实施的共同护理协调模型的代表。 这些模型通常涉及雇用更多员工并增加交接次数，这一事实可能解释了为什么此类计划往往无法产生预期的健康结果改善或利用率下降。

第二种模式是称为综合护理医师 (CCP) 计划的新型护理服务计划。 CCP 模式寻求通过在住院和门诊设置中由同一位医生提供护理，从而更有效地整合住院风险增加的患者的住院和门诊护理，以便这些患者可以从医患关系的连续性优势中受益. 自 2012 年以来，研究人员在 UCM 的一项随机试验中开发并测试了该模型，该试验由医疗保险和医疗补助创新中心资助，将 CCP 与标准护理 (SC) 进行比较，在标准护理中，患者接受不同医生的住院和门诊护理，但无法获得照顾协调员。 研究人员在这项研究中招募了 2,000 名患者，其中约 90% 是非裔美国人，中位收入为每年约 20,000 美元，1 年死亡率为 15-20%。 结果令人震惊：医疗保健提供者和系统的医院消费者评估 (HCAHPS) 措施的护理评级对应于全国第 95 个百分位的 CCP 患者，而 SC 的第 80 个百分位，大约 30% 的 CCP 患者的自我改善了 1 分与 SC 患者相比，心理健康状况评分（例如，从良好到非常好），住院率在 1 年随访期间降低 20%，对于在入组前一年经历≥2 次住院治疗的 CCP 患者，住院率降低 26%。 我们认为这种模式的有效性来自于 CCP 团队与患者建立的深层联系，将患者理解为个体，并认识到并开始解决影响他们健康的更深层次的社会决定因素。

第三种模式，即综合护理、社区和文化计划 (C4P)，以 CCP 计划为基础，旨在更好地让患者参与到他们的护理中。 C4P 的动机是发现约有 30% 的参加 CCP 计划的患者尽管表达了对该计划的兴趣但并未参与该计划，并且广泛的社会因素可能是他们参与的障碍。 为了更好地解决健康问题的社会决定因素，C4P 在 CCP 的基础上增加了 1) 对 17 个未满足社会需求领域的系统筛查，2) 获得社区卫生工作者和 3) 获得以社区为基础的艺术和文化节目。 C4P 试点的初步结果表明，未满足的社会需求多种多样，高度集中在少数患者身上，并且相互关联，为解决这些需求带来了障碍。 然而，还发现未满足的需求以建议可操作策略以更有效地满足需求的方式聚集。 早期结果表明，与 CCP 和 SC 相比，C4P 增加了患者的积极性和参与度。

虽然我们严格比较了 CCP 和 SC，并在 UCM 对 C4P、CCP 和 SC 进行了初步研究，但我们没有将 CCP 或 C4P 与更常用的 CC 模型进行比较，也没有进行足够有力的比较 CCP 和 C4P 的研究. 患者和卫生系统迫切需要比较我们将生成的这些模型的严格结果，以便为有关护理协调模型的选择提供信息，特别是对于社会经济上处于不利地位的个人。

这项研究有两个具体目标：

目标 1：比较 3 种护理模式对住院（主要结果）和患者积极性、参与护理、满意度、健康结果和 1 年以上住院风险增加患者目标实现的影响：1) 护理协调员 ( CC) 模型，在该模型中，患者接受不同医生的住院和门诊护理，并为被确定为高住院风险的患者提供护理协调员服务，2) 综合护理医师 (CCP) 计划，在该计划中，住院风险增加的患者可以接受来自同一位医生的住院和门诊护理，以及 3) 综合护理、社区和文化计划 (C4P)，该计划通过系统筛查未满足的社会需求、获得社区卫生工作者的帮助以及获得更好地吸引患者的计划来加强 CCP 护理，以及解决他们未被满足的社会需求。

目标 2：确定这 3 种模型的效果是否根据患者在进入这些护理模型之前一年中经历的住院次数而有所不同。

研究描述：本研究是一项随机临床试验，比较了 3 种住院风险增加患者的护理方法：1) ACCT，患者接受不同医生的住院和门诊护理，可选择接受 UCM 医生的护理和护理协调来自与更大的临床团队一起管理他们的护理的护士和社会工作者，2) CCP，其中患者在住院和门诊环境中接受同一 UCM 医生的护理，以及 3) C4P，其中患者除了系统的治疗外还接受 CCP 的护理筛选未满足的社会需求和获得社区卫生工作者以及基于社区的艺术和文化规划。 患者由 Medicare 或 Medicare 和 Medicaid 保险，根据先前住院或急诊科使用的历史，住院的风险增加，并且从芝加哥南区混合但主要是低收入社区招募。 总共将招募 3,000 名患者，其中 ACCT、CCP 和 C4P 组有 1,000 名患者。 主要结果是住院，因为它对患者和卫生系统都很重要。 我们对住院治疗的主要衡量标准是 Medicare 索赔数据中衡量的超过 1 年的住院人数。 其他结果是患者激活和参与护理（使用患者激活测量和初级护理访问完成率测量）、对护理的满意度（使用 HCAHPS 分数测量）、自评一般和心理健康状况以及目标实现。