Komplexní komunitní a kulturní studie péče

Zdravotní rozdíly a zdraví komunit jsou ovlivněny jak systémem zdravotní péče, tak sociálním kontextem, ve kterém lidé žijí. V souladu s tím by intervence, které se snaží smysluplně snížit rozdíly, měly brát v úvahu zdravotní a sociální potřeby pacientů. Fragmentace lékařské péče je jedním z aspektů systému zdravotní péče, který nepříznivě ovlivňuje zdraví, možná zejména u sociálně-ekonomicky znevýhodněných jedinců s omezenějšími zdroji na překlenutí mezer v péči. Přestože bylo vyvinuto mnoho programů koordinace péče, důkazy podporující jejich účinnost jsou dosti omezené, a to zejména u zranitelných skupin obyvatelstva. Tato studie zaplní důležité mezery v důkazech o účincích 3 různých modelů koordinace péče na míru hospitalizace pro socioekonomicky znevýhodněnou populaci se zvýšeným rizikem hospitalizace, kterou poskytuje University of Chicago Medicine (UCM). Sekundární výsledky zahrnují aktivaci pacienta a jeho zapojení do péče, spokojenost s péčí, obecné zdraví a duševní zdraví a dosažení osobních cílů.

První model je příkladem běžně implementované třídy modelů koordinace péče, která se primárně opírá o využití koordinátorů péče. Model specifického koordinátora péče (CC), který je studován – Partners HealthCare Care Management Program (PHCMP) – původně vyvinula a studovala společnost Partners HealthCare. V PHCMP mají „vysoce rizikoví“ pacienti (definovaní primárně jako ≥ 2 hospitalizace v roce před zařazením) přístup ke koordinátorům ošetřovatelské péče, kteří se snaží pomoci řídit péči o pacienta v celém kontinuu. Organizace odpovědné péče UCM Medicare Shared Savings Plan nedávno implementovala model založený na PHCMP, který nazývá Ambulatory Care Coordination Team (ACCT). V ACCT poskytují zdravotní sestry a sociální pracovníci proaktivní koordinaci péče „vysoce rizikovým“ pacientům. CC a ACCT představují společné modely koordinace péče implementované na národní úrovni. Skutečnost, že tyto modely obvykle zahrnují najímání dalšího personálu a zvyšující se počet předávání, může vysvětlovat, proč programy, jako jsou tyto, často nedokázaly přinést žádoucí zlepšení zdravotních výsledků nebo snížení využití.

Druhým modelem je nový program poskytování péče nazvaný program komplexního lékaře (CCP). Model CCP se snaží efektivněji integrovat lůžkovou a ambulantní péči o pacienty se zvýšeným rizikem hospitalizace tím, že jim nabízí péči stejného lékaře v lůžkovém i ambulantním prostředí, aby tito pacienti mohli těžit z výhod kontinuity ve vztahu lékař a pacient. . Od roku 2012 vyšetřovatelé vyvíjeli a testovali tento model na UCM v randomizované studii financované Centrem pro Medicare and Medicaid Innovation porovnávající CCP se standardní péčí (SC), ve které pacienti dostávají ústavní a ambulantní péči od různých lékařů a nemají přístup. ke koordinátorům péče. Vyšetřovatelé do této studie zařadili 2 000 pacientů, z nichž ~ 90 % jsou Afroameričané, se středním příjmem ~ 20 000 $ za rok a roční úmrtností 15-20 %. Výsledky jsou ohromující: hodnocení péče na základě hodnocení nemocničního spotřebitelského hodnocení poskytovatelů zdravotní péče a systémů (HCAHPS) odpovídá 95. percentilu na národní úrovni u pacientů s CCP oproti 80. percentilu u pacientů s SC, asi 30 % pacientů s CCP má zlepšení o 1 bod. hodnocený stav duševního zdraví (např. od dobrého po velmi dobrý) ve srovnání s pacienty se SC je počet hospitalizací o 20 % nižší během 1 roku sledování a o 26 % nižší u pacientů s CCP, kteří prodělali ≥ 2 hospitalizace v roce před zařazením. Myslíme si, že účinnost tohoto modelu vychází z hlubokého spojení, které tým CCP rozvíjí s pacienty, chápe tyto pacienty jako jednotlivce a rozpoznává a začíná řešit hlubší sociální determinanty jejich zdraví.

Třetí model, Program komplexní péče, komunity a kultury (C4P), staví na programu CCP, aby lépe zapojil pacienty do jejich péče. C4P byl motivován zjištěním, že ~30 % pacientů, kteří se zapsali do programu CCP, se do něj nezapojilo, přestože o program projevili zájem, a že překážkou jejich zapojení může být široká škála sociálních faktorů. Pro lepší řešení sociálních determinant zdraví staví C4P na CCP přidáním 1) systematického screeningu 17 domén nenaplněných sociálních potřeb, 2) přístupu ke komunitnímu zdravotnickému pracovníkovi a 3) přístupu ke komunitnímu umění a kulturnímu programování. Předběžná zjištění z pilotního projektu C4P naznačují, že nenaplněné sociální potřeby jsou různorodé, vysoce koncentrované u malého počtu pacientů a vzájemně propojené, což představuje překážky pro řešení těchto potřeb. Bylo však také zjištěno, že neuspokojené potřeby se shlukují způsoby, které navrhují realizovatelné strategie pro účinnější řešení potřeb. První výsledky naznačují, že C4P zvyšuje aktivaci pacienta a zapojení do péče ve srovnání s CCP a SC.

I když jsme důsledně porovnávali CCP s SC a provedli pilotní studii C4P, CCP a SC na UCM, neporovnávali jsme CCP nebo C4P s běžněji používaným modelem CC, ani jsme neprovedli dostatečně výkonnou studii srovnávající CCP a C4P. . Pečlivá zjištění porovnávající tyto modely, která vygenerujeme, jsou naléhavě potřebná pro pacienty a zdravotnické systémy, aby informovali o možnostech výběru modelů koordinace péče, a to zejména pro sociálně-ekonomicky znevýhodněné jedince.

Tato studie má 2 konkrétní cíle:

Cíl 1: Porovnat vliv 3 modelů péče na hospitalizaci (primární výsledek) a aktivaci pacienta, zapojení do péče, spokojenost, zdravotní výsledky a dosažení cílů v průběhu 1 roku u pacientů se zvýšeným rizikem hospitalizace: 1) koordinátor péče ( CC) model, ve kterém se pacientům dostává ústavní a ambulantní péče od různých lékařů s přístupem ke službám koordinátora péče pro pacienty s vysokým rizikem hospitalizace, 2) program Comprehensive Care Physician (CCP), ve kterém mohou dostávat pacienti se zvýšeným rizikem hospitalizace lůžkovou a ambulantní péči od stejného lékaře a 3) Komplexní péče, komunitní a kulturní program (C4P), který rozšiřuje péči CCP o systematický screening nenaplněných sociálních potřeb, přístup ke komunitnímu zdravotnickému pracovníkovi a přístup k programům pro lepší zapojení pacientů a řešit jejich nenaplněné sociální potřeby.

Cíl 2: Zjistit, zda se účinky 3 modelů liší na základě počtu hospitalizací, které pacient prodělal v roce před vstupem do těchto modelů péče.

Popis studie: Tato studie je randomizovaná klinická studie, která porovnává 3 přístupy k péči o pacienty se zvýšeným rizikem hospitalizace: 1) ACCT, ve kterém pacienti dostávají ústavní a ambulantní péči od různých lékařů s možností získat péči od lékařů UCM a koordinaci péče od sester a sociálních pracovníků, kteří svou péči řídí s větším klinickým týmem, 2) CCP, ve kterém pacienti dostávají péči od stejného lékaře UCM v lůžkových i ambulantních zařízeních a 3) C4P, ve kterém pacienti kromě systematické péče dostávají péči od CCP prověřování nenaplněných sociálních potřeb a přístup ke komunitnímu zdravotnickému pracovníkovi a komunitnímu programování umění a kultury. Pacienti jsou pojištěni u Medicare nebo Medicare a Medicaid, jsou vystaveni zvýšenému riziku hospitalizace na základě předchozí hospitalizace nebo použití pohotovostního oddělení a jsou rekrutováni ze smíšených, ale převážně nízkopříjmových komunit na South Side v Chicagu. Celkem bude přijato 3 000 pacientů, z toho 1 000 pacientů v ramenech ACCT, CCP a C4P. Primárním výsledkem je hospitalizace, protože je důležitá jak pro pacienty, tak pro zdravotní systémy. Naším primárním měřítkem hospitalizace je počet hospitalizací za 1 rok měřený v datech nároků Medicare. Dalšími výsledky jsou aktivace pacienta a jeho zapojení do péče (měřeno pomocí měření aktivace pacienta a míry dokončení návštěv primární péče), spokojenost s péčí (měřená pomocí skóre HCAHPS), vlastní hodnocení celkového a duševního zdravotního stavu a dosažení cíle.