包括ケア地域文化研究

健康格差と地域社会の健康は、医療制度と人々が暮らす社会的状況の両方に影響されます。 したがって、格差を有意義に縮小しようとする介入では、患者の医療的および社会的ニーズを考慮する必要があります。 医療ケアの断片化は、健康に悪影響を与える医療システムの 1 つの側面であり、特に、ケアのギャップを埋めるためのリソースがより限られている社会経済的に不利な立場にある個人にとっては特にそうです。 実際、多くのケア調整プログラムが開発されていますが、その有効性を裏付ける証拠は非常に限られており、特に脆弱な集団についてはそうです。 この研究は、シカゴ大学医学部 (UCM) が提供する、入院のリスクが高い社会経済的に恵まれない人々の入院率に対する 3 つの多様なケア調整モデルの影響に関するエビデンスの重要なギャップを埋めるものです。 副次的アウトカムには、患者の活性化とケアへの関与、ケアへの満足度、一般的な健康とメンタルヘルス、および個人の目標達成が含まれます。

最初のモデルは、主にケア コーディネーターの使用に依存する、一般的に実装されているクラスのケア コーディネーション モデルの例です。 研究されている特定のケア コーディネーター (CC) モデルであるパー​​トナー ヘルスケア ケア マネジメント プログラム (PHCMP) は、最初にパートナー ヘルスケアによって開発および研究されました。 PHCMP では、「高リスク」患者 (主に登録前の 1 年間に 2 回以上の入院と定義) は、連続体全体で患者のケアを管理するのを支援しようとするナースケアコーディネーターにアクセスできます。 UCM の Medicare Shared Savings Plan Accountable Care Organization は最近、PHCMP に基づくモデルを実装し、Ambulatory Care Coordination Team (ACCT) と呼んでいます。 ACCT では、看護師とソーシャル ワーカーが「ハイリスク」患者に積極的なケア調整を提供します。 CC と ACCT は、全国的に実施されている一般的なケア調整モデルの代表です。 これらのモデルは通常、追加のスタッフを雇用し、引き継ぎの数を増やすことを含むという事実は、これらのようなプログラムが健康転帰の望ましい改善や利用率の低下をもたらさないことが多い理由を説明するかもしれません.

2 番目のモデルは、Comprehensive Care Physician (CCP) プログラムと呼ばれる新しいケア提供プログラムです。 CCP モデルは、入院と外来の設定で同じ医師からのケアを提供することにより、入院のリスクが高い患者の入院と外来のケアをより効果的に統合し、これらの患者が医師と患者の関係における継続性の利点から恩恵を受けることができるようにすることを目指しています。 . 2012 年以来、研究者はこのモデルを UCM で開発およびテストしてきました。これは、Center for Medicare and Medicaid Innovation によって資金提供された無作為化試験で、患者が異なる医師から入院および外来治療を受け、アクセスできない標準治療 (SC) と CCP を比較したものです。ケアコーディネーターへ。 調査員はこの研究に 2,000 人の患者を登録しました。そのうちの約 90% はアフリカ系アメリカ人で、年収の中央値は約 20,000 ドル、1 年死亡率は 15 ～ 20% でした。 結果は驚くべきものです。病院の消費者による医療提供者とシステムの評価 (HCAHPS) 測定値のケア評価は、全国的に CCP 患者の 95 パーセンタイルに対して、SC の 80 パーセンタイルに相当し、CCP 患者の約 30% が自己で 1 ポイントの改善を示しています。 SC 患者と比較して、評価された精神的健康状態 (例: 良好から非常に良好) では、入院は 1 年間のフォローアップで 20% 低く、登録の前の年に 2 回以上の入院を経験した CCP 患者では 26% 低くなります。 このモデルの有効性は、CCP チームが患者と深いつながりを築き、この患者を個人として理解し、彼らの健康のより深い社会的決定要因を認識して対処し始めたことに起因すると考えています。

3 番目のモデルである包括的ケア、コミュニティ、文化プログラム (C4P) は、CCP プログラムに基づいて構築されており、患者のケアへの関与を高めています。 C4P は、CCP プログラムに登録した患者の約 30% が、プログラムに関心を示したにもかかわらず、CCP プログラムに参加しなかったこと、および幅広い社会的要因が彼らの参加の障壁となっている可能性があるという発見に動機付けられました。 健康の社会的決定要因により適切に対処するために、C4P は CCP に 1) 満たされていない社会的ニーズの 17 のドメインの体系的なスクリーニング、2) コミュニティの医療従事者へのアクセス、3) コミュニティベースの芸術および文化プログラムへのアクセスを追加することによって構築されます。 C4P のパイロットからの予備的な調査結果は、満たされていない社会的ニーズが多様であり、少数の患者に非常に集中しており、互いに関連しており、これらのニーズに対処するための障壁を提示していることを示しています。 しかし、満たされていないニーズも、より効果的にニーズに対処するための実行可能な戦略を示唆する方法でクラスター化されていることがわかりました。 初期の結果は、CCP や SC と比較して、C4P が患者の活性化とケアへの関与を増加させることを示唆しています。

CCP を SC と厳密に比較し、UCM で C4P、CCP、および SC のパイロット研究を実施しましたが、CCP または C4P をより一般的に使用されている CC モデルと比較したり、CCP と C4P を比較する適切な研究を実施したりしていません。 . 私たちが生成するこれらのモデルを比較する厳密な調査結果は、特に社会経済的に恵まれない個人にとって、ケア調整モデルに関する選択を知らせるために、患者と医療システムによって切実に必要とされています。

この調査には 2 つの具体的な目的があります。

目的 1: 入院のリスクが高い患者の入院 (主要な結果) と患者の活性化、ケアへの関与、満足度、健康上の結果、および目標達成に対する 3 つのケア モデルの効果を 1 年以上比較する: 1) ケア コーディネーター ( CC) 患者が、入院のリスクが高いと特定された患者のためのケアコーディネーターサービスにアクセスできる異なる医師から入院および外来ケアを受けるモデル、2) 入院のリスクが高い患者が受けることができる包括的ケア医師 (CCP) プログラム同じ医師による入院患者と外来患者のケア、および 3) 包括的ケア、地域社会および文化プログラム (C4P) は、満たされていない社会的ニーズの体系的なスクリーニング、地域医療従事者へのアクセス、および患者とより良い関係を築くためのプログラミングへのアクセスにより CCP ケアを強化します。満たされていない社会的ニーズに対処します。

目的 2: 3 つのモデルの効果が、これらのケア モデルに入る前の 1 年間に患者が経験した入院回数に基づいて異なるかどうかを判断すること。

研究の説明: この研究は、入院のリスクが高い患者をケアするための 3 つのアプローチを比較する無作為化臨床試験です。 2) 患者が入院患者と外来患者の設定で同じ UCM 医師からケアを受ける CCP、および 3) 患者が体系的な治療に加えて CCP からケアを受ける C4P。満たされていない社会的ニーズのスクリーニング、地域医療従事者へのアクセス、地域ベースの芸術と文化プログラム。 患者は、メディケアまたはメディケアとメディケイドの保険に加入しており、以前の入院歴または救急部門の使用に基づいて入院のリスクが高く、シカゴのサウスサイドにある混在しているが主に低所得のコミュニティから募集されています。 合計 3,000 人の患者が募集され、1,000 人の患者が ACCT、CCP、および C4P アームに属します。 入院は、患者と医療システムの両方にとって重要であるため、主要な転帰は入院です。 入院の主な尺度は、メディケアの請求データで測定された 1 年間の入院の数です。 その他のアウトカムは、患者の活性化とケアへの関与 (Patient Activation Measure とプライマリ ケア訪問の完了率を使用して測定)、ケアの満足度 (HCAHPS スコアを使用して測定)、自己評価の一般的および精神的健康状態、および目標達成です。