Omfattende plejefællesskab og kulturundersøgelse

Sundhedsforskelle og samfunds sundhed påvirkes både af sundhedssystemet og af den sociale kontekst, som mennesker lever i. Derfor bør interventioner, der søger at mindske forskellene meningsfuldt, tage hensyn til patienternes medicinske og sociale behov. Fragmenteringen af ​​lægehjælp er et aspekt af sundhedsvæsenet, der påvirker sundheden negativt, måske især for socioøkonomisk dårligt stillede personer med mere begrænsede ressourcer til at bygge bro over huller i plejen. Selv om der er udviklet mange plejekoordineringsprogrammer, er beviser, der understøtter deres effektivitet, ret begrænset og især for sårbare befolkningsgrupper. Denne undersøgelse vil udfylde vigtige huller i evidens vedrørende virkningerne af 3 forskellige plejekoordineringsmodeller på hospitalsindlæggelsesrater for en socioøkonomisk dårligt stillet befolkning med øget risiko for hospitalsindlæggelse, som betjenes af University of Chicago Medicine (UCM). Sekundære resultater omfatter patientaktivering og engagement med pleje, tilfredshed med pleje, generel sundhed og mental sundhed og personlig målopnåelse.

Den første model er et eksempel på en almindeligt implementeret klasse af plejekoordinationsmodeller, der primært er afhængig af brugen af ​​plejekoordinatorer. Den specifikke plejekoordinator (CC) model, som er ved at blive undersøgt - Partners HealthCare Care Management Program (PHCMP) - blev oprindeligt udviklet og undersøgt af Partners HealthCare. I PHCMP har "højrisiko"-patienter (defineret primært som ≥2 indlæggelser i året før indskrivning) adgang til sygeplejerskekoordinatorer, som søger at hjælpe med at styre patientens pleje på tværs af kontinuummet. UCM's Medicare Shared Savings Plan Accountable Care Organisation har for nylig implementeret en model baseret på PHCMP, som den kalder Ambulatory Care Coordination Team (ACCT). I ACCT yder sygeplejersker og socialarbejdere proaktiv plejekoordinering til "højrisiko"-patienter. CC og ACCT er repræsentative for almindelige plejekoordineringsmodeller implementeret nationalt. Det faktum, at disse modeller typisk involverer ansættelse af yderligere personale og øger antallet af overdragelser, kan forklare, hvorfor programmer som disse ofte har undladt at producere ønskede forbedringer i sundhedsresultater eller fald i udnyttelse.

Den anden model er et nyt plejeprogram kaldet Comprehensive Care Physician (CCP)-programmet. CCP-modellen søger mere effektivt at integrere stationær og ambulant pleje til patienter med øget risiko for hospitalsindlæggelse ved at tilbyde dem pleje fra den samme læge i de indlagte og ambulante omgivelser, så disse patienter kan drage fordel af fordelene ved kontinuitet i lægepatientforholdet. . Siden 2012 har efterforskerne udviklet og testet denne model på UCM i et randomiseret forsøg finansieret af Center for Medicare og Medicaid Innovation, der sammenligner CCP med standardbehandling (SC), hvor patienter modtager døgnbehandling og ambulant behandling fra forskellige læger og ikke har adgang til plejekoordinatorer. Efterforskerne inkluderede 2.000 patienter i denne undersøgelse, hvoraf ~90% er afroamerikanere, med en medianindkomst på ~$20.000 pr. år og 1-årig dødelighed på 15-20%. Resultaterne er slående: plejevurderinger på hospitalsforbrugervurdering af sundhedsudbydere og systemer (HCAHPS) svarer til 95. percentilen nationalt for CCP-patienter vs. den 80. for SC, omkring 30 % af CCP-patienter har en forbedring på 1 point i selv- vurderet mental sundhedsstatus (f.eks. fra god til meget god) sammenlignet med SC-patienter er indlæggelser 20 % lavere over 1 års opfølgning og 26 % lavere for CCP-patienter, der oplevede ≥2 indlæggelser i året før indskrivning. Vi tror, ​​at effektiviteten af ​​denne model kommer fra den dybe forbindelse, som CCP-teamet udvikler med patienter, der forstår disse patienter som individer og anerkender og begynder at adressere de dybere sociale determinanter for deres helbred.

Den tredje model, Comprehensive Care, Community and Culture Program (C4P), bygger på CCP-programmet for bedre at engagere patienterne i deres pleje. C4P var motiveret af konstateringen af, at ~30 % af patienterne, der tilmeldte sig CCP-programmet, ikke engagerede sig i det på trods af at de havde udtrykt interesse for programmet, og at en lang række sociale faktorer kan være barrierer for deres engagement. For bedre at adressere sociale determinanter for sundhed, bygger C4P på CCP ved at tilføje 1) systematisk screening af 17 domæner af udækkede sociale behov, 2) adgang til en lokal sundhedsarbejder og 3) adgang til lokalsamfundsbaseret kunst- og kulturprogrammering. Foreløbige resultater fra en pilot af C4P indikerer, at udækkede sociale behov er forskellige, stærkt koncentrerede i et lille antal patienter og forbundet med hinanden, hvilket udgør barrierer for at imødekomme disse behov. Udækkede behov viste sig imidlertid også at samle sig på måder, der foreslog handlingsrettede strategier til at imødekomme behov mere effektivt. Tidlige resultater tyder på, at C4P øger patientaktivering og engagement i pleje sammenlignet med CCP og SC.

Selvom vi nøje har sammenlignet CCP med SC og udført en pilotundersøgelse af C4P, CCP og SC på UCM, har vi ikke sammenlignet CCP eller C4P med den mere almindeligt anvendte CC-model, og vi har heller ikke udført en tilstrækkeligt drevet undersøgelse, der sammenligner CCP og C4P . De stringente resultater, der sammenligner disse modeller, som vi vil generere, er hårdt nødvendige af patienter og sundhedssystemer for at informere valg om plejekoordineringsmodeller, og især for socioøkonomisk dårligt stillede individer.

Denne undersøgelse har 2 specifikke mål:

Mål 1: At sammenligne effekten af ​​3 plejemodeller på indlæggelse (primært resultat) og patientaktivering, engagement i pleje, tilfredshed, helbredsresultater og målopfyldelse over 1 år for patienter med øget risiko for indlæggelse: 1) en plejekoordinator ( CC) model, hvor patienter modtager stationær og ambulant behandling fra forskellige læger med adgang til plejekoordinatortjenester for patienter, der er identificeret med høj risiko for hospitalsindlæggelse, 2) Comprehensive Care Physician (CCP) programmet, hvor patienter med øget risiko for indlæggelse kan modtage stationær og ambulant behandling fra samme læge og 3) Comprehensive Care, Community and Culture Program(C4P), som forbedrer CCP-plejen med systematisk screening for udækkede sociale behov, adgang til en lokal sundhedsarbejder og adgang til programmering for bedre at engagere patienter og løse deres udækkede sociale behov.

Mål 2: At afgøre, om effekterne af de 3 modeller adskiller sig baseret på antallet af indlæggelser, som en patient har oplevet i året før indtræden i disse plejemodeller.

Studiebeskrivelse: Dette studie er et randomiseret klinisk forsøg, der sammenligner 3 tilgange til behandling af patienter med øget risiko for hospitalsindlæggelse: 1) ACCT, hvor patienter modtager indlæggelse og ambulant behandling fra forskellige læger med mulighed for at modtage behandling fra UCM-læger og plejekoordinering fra sygeplejersker og socialrådgivere, der styrer deres pleje med det større kliniske team, 2) CCP, hvor patienter modtager pleje fra samme UCM-læge i de indlagte og ambulante rammer og 3) C4P, hvor patienter får pleje fra en CCP ud over systematisk screening af udækkede sociale behov og adgang til en lokal sundhedsarbejder og lokalt baseret kunst- og kulturprogrammering. Patienter er forsikret af Medicare eller Medicare og Medicaid, har øget risiko for hospitalsindlæggelse baseret på en historie med tidligere hospitalsindlæggelse eller brug af akutafdeling og rekrutteres fra blandede, men overvejende lavindkomstsamfund på Chicagos South Side. I alt 3.000 patienter vil blive rekrutteret, med 1.000 patienter i ACCT, CCP og C4P armene. Det primære resultat er indlæggelse på grund af dens betydning for både patienter og sundhedssystemer. Vores primære mål for indlæggelse er antallet af indlæggelser over 1 år målt i Medicare-kravsdata. Andre resultater er patientaktivering og engagement i plejen (målt ved hjælp af Patient Activation Measure og graden af ​​fuldførelse af primære plejebesøg), tilfredshed med plejen (målt ved hjælp af HCAHPS-scoringer), selvvurderet generel og mental sundhedsstatus og målopfyldelse.