Studio sulla comunità e la cultura dell'assistenza completa

Le disparità di salute e la salute delle comunità sono influenzate sia dal sistema sanitario che dal contesto sociale in cui le persone vivono. Di conseguenza, gli interventi che cercano di ridurre significativamente le disparità dovrebbero considerare le esigenze mediche e sociali dei pazienti. La frammentazione dell'assistenza medica è un aspetto del sistema sanitario che influisce negativamente sulla salute, forse in particolare per gli individui svantaggiati dal punto di vista socioeconomico con risorse più limitate per colmare le lacune nell'assistenza. In effetti, sebbene siano stati sviluppati molti programmi di coordinamento dell'assistenza, le prove a sostegno della loro efficacia sono piuttosto limitate, soprattutto per le popolazioni vulnerabili. Questo studio colmerà importanti lacune nelle prove riguardanti gli effetti di 3 diversi modelli di coordinamento dell'assistenza sui tassi di ospedalizzazione per una popolazione socioeconomicamente svantaggiata ad aumentato rischio di ospedalizzazione servita dall'Università di Chicago Medicine (UCM). Gli esiti secondari includono l'attivazione e l'impegno del paziente con l'assistenza, la soddisfazione per l'assistenza, la salute generale e la salute mentale e il raggiungimento degli obiettivi personali.

Il primo modello è un esempio di una classe comunemente implementata di modelli di coordinamento dell'assistenza che si basa principalmente sull'uso di coordinatori dell'assistenza. Il modello specifico di coordinatore dell'assistenza (CC) che si sta studiando - il Partners HealthCare Care Management Program (PHCMP) - è stato inizialmente sviluppato e studiato da Partners HealthCare. Nel PHCMP, i pazienti "ad alto rischio" (definiti principalmente come ≥2 ricoveri nell'anno prima dell'arruolamento) hanno accesso a coordinatori dell'assistenza infermieristica che cercano di aiutare a gestire l'assistenza del paziente attraverso il continuum. L'Accountable Care Organization del Medicare Shared Savings Plan dell'UCM ha recentemente implementato un modello basato sul PHCMP che chiama Ambulatory Care Coordination Team (ACCT). Nell'ACCT, gli infermieri e gli assistenti sociali forniscono un coordinamento proattivo dell'assistenza ai pazienti "ad alto rischio". CC e ACCT sono rappresentativi di modelli comuni di coordinamento dell'assistenza implementati a livello nazionale. Il fatto che questi modelli in genere comportino l'assunzione di personale aggiuntivo e l'aumento del numero di trasferimenti può spiegare perché programmi come questi spesso non sono riusciti a produrre i miglioramenti desiderati nei risultati di salute o la diminuzione dell'utilizzo.

Il secondo modello è un nuovo programma di assistenza sanitaria chiamato programma Comprehensive Care Physician (CCP). Il modello CCP cerca di integrare in modo più efficace l'assistenza ospedaliera e ambulatoriale per i pazienti ad aumentato rischio di ricovero, offrendo loro l'assistenza dello stesso medico in regime di ricovero e ambulatoriale in modo che questi pazienti possano beneficiare dei vantaggi della continuità nella relazione medico-paziente . Dal 2012, i ricercatori hanno sviluppato e testato questo modello presso l'UCM in uno studio randomizzato finanziato dal Center for Medicare e Medicaid Innovation confrontando CCP con cure standard (SC) in cui i pazienti ricevono cure ospedaliere e ambulatoriali da diversi medici e non hanno accesso ai coordinatori dell'assistenza. I ricercatori hanno arruolato 2.000 pazienti in questo studio, di cui circa il 90% sono afroamericani, con un reddito medio di circa $ 20.000 all'anno e un tasso di mortalità a 1 anno del 15-20%. I risultati sono sorprendenti: le valutazioni dell'assistenza sulle misure Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) corrispondono al 95° percentile a livello nazionale per i pazienti CCP rispetto all'80° per SC, circa il 30% dei pazienti CCP ha un miglioramento di 1 punto nell'auto- stato di salute mentale valutato (ad esempio, da buono a molto buono) rispetto ai pazienti SC, i ricoveri sono inferiori del 20% in un anno di follow-up e del 26% inferiori per i pazienti CCP che hanno subito ≥2 ricoveri nell'anno prima dell'arruolamento. Pensiamo che l'efficacia di questo modello derivi dalla profonda connessione che il team del CCP sviluppa con i pazienti, comprendendo questi pazienti come individui e riconoscendo e iniziando ad affrontare i determinanti sociali più profondi della loro salute.

Il terzo modello, il programma completo di assistenza, comunità e cultura (C4P), si basa sul programma CCP per coinvolgere meglio i pazienti nelle loro cure. C4P è stato motivato dalla scoperta che circa il 30% dei pazienti iscritti al programma CCP non si è impegnato con esso nonostante avesse espresso interesse per il programma e che un'ampia gamma di fattori sociali potrebbe essere un ostacolo al loro coinvolgimento. Per affrontare meglio i determinanti sociali della salute, C4P si basa su CCP aggiungendo 1) screening sistematico di 17 domini di bisogni sociali insoddisfatti, 2) accesso a un operatore sanitario comunitario e 3) accesso a programmi artistici e culturali basati sulla comunità. I risultati preliminari di un progetto pilota di C4P indicano che i bisogni sociali insoddisfatti sono diversi, altamente concentrati in un piccolo numero di pazienti e collegati tra loro, presentando ostacoli per affrontare questi bisogni. Tuttavia, è stato anche riscontrato che i bisogni insoddisfatti si raggruppano in modi che suggeriscono strategie attuabili per affrontare i bisogni in modo più efficace. I primi risultati suggeriscono che C4P aumenta l'attivazione e il coinvolgimento del paziente nella cura rispetto a CCP e SC.

Mentre abbiamo rigorosamente confrontato CCP con SC ed eseguito uno studio pilota di C4P, CCP e SC presso UCM, non abbiamo confrontato CCP o C4P con il modello CC più comunemente usato, né abbiamo eseguito uno studio adeguatamente potenziato confrontando CCP e C4P . I risultati rigorosi che confrontano questi modelli che genereremo sono estremamente necessari ai pazienti e ai sistemi sanitari per informare le scelte sui modelli di coordinamento dell'assistenza, e in particolare per gli individui svantaggiati dal punto di vista socioeconomico.

Questo studio ha 2 obiettivi specifici:

Obiettivo 1: confrontare l'effetto di 3 modelli di assistenza sull'ospedalizzazione (esito primario) e sull'attivazione del paziente, sull'impegno nell'assistenza, sulla soddisfazione, sugli esiti di salute e sul raggiungimento degli obiettivi nell'arco di 1 anno per i pazienti ad aumentato rischio di ricovero: 1) un coordinatore dell'assistenza ( CC) modello in cui i pazienti ricevono cure ospedaliere e ambulatoriali da diversi medici con accesso ai servizi di coordinatore dell'assistenza per i pazienti identificati come ad alto rischio di ricovero, 2) il programma Comprehensive Care Physician (CCP) in cui i pazienti ad aumentato rischio di ricovero possono ricevere cure ospedaliere e ambulatoriali dallo stesso medico e 3) il programma completo di assistenza, comunità e cultura (C4P), che migliora l'assistenza CCP con uno screening sistematico per i bisogni sociali insoddisfatti, l'accesso a un operatore sanitario della comunità e l'accesso alla programmazione per coinvolgere meglio i pazienti e affrontare i loro bisogni sociali insoddisfatti.

Obiettivo 2: Determinare se gli effetti dei 3 modelli differiscono in base al numero di ricoveri che un paziente ha sperimentato nell'anno prima di entrare in questi modelli di cura.

Descrizione dello studio: questo studio è uno studio clinico randomizzato che confronta 3 approcci alla cura dei pazienti ad aumentato rischio di ricovero: 1) ACCT in cui i pazienti ricevono cure ospedaliere e ambulatoriali da diversi medici con la possibilità di ricevere cure da medici UCM e coordinamento delle cure da infermieri e assistenti sociali che gestiscono le loro cure con il team clinico più ampio, 2) CCP in cui i pazienti ricevono assistenza dallo stesso medico UCM nelle strutture ospedaliere e ambulatoriali e 3) C4P in cui i pazienti ricevono assistenza da un CCP oltre a cure sistematiche screening dei bisogni sociali insoddisfatti e accesso a un operatore sanitario comunitario e programmi artistici e culturali basati sulla comunità. I pazienti sono assicurati da Medicare o Medicare e Medicaid, presentano un rischio maggiore di ricovero in ospedale sulla base di una storia di precedente ricovero ospedaliero o utilizzo del pronto soccorso e vengono reclutati da comunità miste, ma prevalentemente a basso reddito, nel South Side di Chicago. Verrà reclutato un totale di 3.000 pazienti, con 1.000 pazienti nei bracci ACCT, CCP e C4P. L'esito primario è il ricovero in ospedale a causa della sua importanza sia per i pazienti che per i sistemi sanitari. La nostra misura primaria del ricovero è il numero di ricoveri nell'arco di 1 anno misurati nei dati sulle richieste di risarcimento Medicare. Altri esiti sono l'attivazione del paziente e l'impegno nell'assistenza (misurata utilizzando la misura di attivazione del paziente e il tasso di completamento delle visite di assistenza primaria), la soddisfazione dell'assistenza (misurata utilizzando i punteggi HCAHPS), lo stato di salute generale e mentale autovalutato e il raggiungimento degli obiettivi.