Účinnost lipozomálního bupivakainu s prodlouženým uvolňováním pro zvládání poporodní bolesti po porodnické tržné ráně

Všechny těhotné ženy starší 18 let, které jsou způsobilé k vaginálnímu porodu ve WRNMMC, budou před přijetím k aktivnímu porodu nebo indukci porodu podrobeny screeningu na potenciální nábor v naší studii dlouhodobě působícího lipozomálního bupivakainu (Exparel®) poporodní léčby bolesti. Při návštěvě po 36 nebo 38 týdnech obdrží všechny těhotné pacientky informační list popisující účast ve studii a budou požádány, aby zvážily účast ve studii. Při přijetí budou pacienti dotázáni, zda jim byl poskytnut informační list studie a zda by chtěli souhlasit s účastí ve studii. Diskuse o studii se uskuteční po podepsání formuláře souhlasu s porodem pro porodnické služby a po diskuzi o zvládání poporodní bolesti. Ti jedinci, kteří splňují kritéria pro zařazení do studie, budou po vaginálním porodu a identifikaci tržné rány druhého, třetího nebo čtvrtého stupně randomizováni do skupiny s prostým bupivakainem nebo do skupiny exparel.

Potenciální subjekty studie budou informovány, že účelem studie je vyhodnotit účinnost dvou různých formulací bupivakainu, 0,25% prostého bupivakainu a lipozomálního bupivakainu (Exparel®) na poporodní bolesti po reparaci tržné rány druhého, třetího nebo čtvrtého stupně. přetrvává během vaginálního porodu. Tento lék je schválen FDA (Food and Drug Administration) a v současné době je v naší nemocnici používán jinými chirurgickými subspecializacemi jako součást multimodálního přístupu ke kontrole pooperační bolesti.

Pokud se potenciální subjekt rozhodne zúčastnit, bude randomizován do jedné ze dvou skupin, buď injekce 0,25% bupivakainu o celkovém objemu 20 ml, nebo injekce celkem 20 ml dlouhodobě aktivního lipozomálního bupivakainu, který bude injikován do perinea subjektu (tzv. tkáně mezi otvorem řitního otvoru a pochvou) při dokončení případu na porodním sále. Bez ohledu na rozhodnutí zúčastnit se studie nebo na zařazení do léčebné skupiny, budou mít všichni jedinci stejné možnosti pro léky proti bolesti při porodu. Za vstup do studie se neplatí žádná peněžní platba a subjekty se mohou rozhodnout studium opustit kdykoli během studia bez následků. Od naší služby jim bude stále poskytnut stejně vysoký standard péče.

Studie je navržena jako jediná slepá, randomizovaná studie. To znamená, že subjekt až do ukončení studia nebude vědět, do které skupiny je subjekt zařazen. Subjekty se mohou rozhodnout, že jim v tuto chvíli bude zveřejněno jejich přidělené rameno studie. Randomizace bude probíhat pomocí počítačem generovaného randomizačního programu prováděného v Investigational Pharmacy Dr. Moussavianem. Subjekty budou náhodně rozděleny tak, aby buď dostávaly studijní medikaci nebo bupivakain.

Primárním cílem studie je posoudit, jak účinná je studovaná medikace při poskytování adekvátní kontroly bolesti po opravě tržné rány druhého, třetího nebo čtvrtého stupně; proto bude poporodní bolest u subjektů hodnocena v různých intervalech po nápravě. První den po porodu budou subjektům položeny otázky týkající se úrovně bolesti ve vaginální oblasti podle 11bodové vizuální stupnice bolesti. Subjekty budou také dotázány na jejich pohyby střev a jakoukoli související bolest, opět pomocí stejné vizuální stupnice bolesti. Subjekty budou také požádány o dopad bolesti na 4 měření kvality života pomocí 11bodové vizuální škály bolesti. Subjekty budou také zavolány nebo kontaktovány prostřednictvím e-mailu prostřednictvím Relay Health třetí den po operaci a sedmý den po operaci, aby se posoudila bolest v těchto dnech. Součástí cíle studie je posoudit, zda studovaná medikace poskytuje kontrolu bolesti po dobu delší než akutní (24 hodin) období. Subjektům bude poskytnuta vizuální stupnice bolesti, se kterou se vrátí domů, aby se na ni mohli odkazovat během pooperačních telefonických nebo e-mailových kontrol. Kromě toho budou subjekty požádány, aby shromáždily své lahvičky s léky proti bolesti, aby mohly spočítat zbývající pilulky v každé lahvičce. To nám umožní určit množství perorálních léků proti bolesti užívaných od propuštění z nemocnice.

Účastníci studie podrobně prozkoumají formulář souhlasu se studií s poskytovatelem, který je rovněž přidruženým zkoušejícím ve studii. Subjekt obdrží kopii podepsaného souhlasu a kopie zůstane v evidenci pacienta v nemocničním záznamu. Datový list s neidentifikovatelným číslem předmětu bude jedinou identifikační informací na listu. Demografické údaje subjektu (gravida/parita, věk, BMI, minulá anamnéza, alergie, současné léky, anamnéza významné závislosti na drogách nebo alkoholu) budou uvedeny v tomto datovém listu spolu s léky proti poporodní bolesti, které dostává. Datové listy budou uloženy v uzamčené skříni v rezidentní knihovně na oddělení práce a porodu, v místnosti uzamčené po celou dobu. Hlavní seznam úplných jmen subjektů a posledních čtyř čísel sociálního pojištění sponzora bude uchováván na stejném místě, aby bylo možné odkazovat na identifikační kód subjektů. Data zápisu budou také uvedena na hlavním seznamu. Budou shromažďovány také termíny následných telefonátů / e-mailové odpovědi. Subjekty budou znovu ujištěny, že jejich účast ve studii bude zcela důvěrná a její identifikační údaje budou dvojitě uzamčeny, když nebudou přezkoumány.

Po přezkoumání studie a získání formuláře souhlasu bude se subjektem přezkoumána stupnice bolesti na vizuální analogové stupnici bolesti. Subjekty musí být ochotny hovořit se členem studijního týmu první, třetí a sedmý den po porodu ohledně jejich pooperační bolesti, léků a stolice. Vyplnění dat prvního dne proběhne v nemocnici před propuštěním z nemocnice. Subjekt bude požádán, aby uvedl, zda dává přednost telefonickému nebo e-mailovému kontaktu s využitím Relay Health Network pro třetí a sedmý den. Učiní se maximálně tři pokusy kontaktovat subjekt v určeném následném datu, mezi 8:00 a 20:00. Na závěr přijímacího řízení bude subjekt ujištěn, že pokud si bude přát kdykoli vyřazení ze studia, nedojde k žádné změně v jeho obvyklé poporodní péči.

Po dokončení opravy poševní tržné rány zapíše souhlasný lékař do datového listu příslušné údaje, včetně předepsaných léků a množství. Otevře se randomizační obálka, která přiřadí pacienta buď do skupiny s bupivakainem, nebo do skupiny Exparel. Příslušné studijní léky budou získány ze studijní lednice v rezidentní knihovně a přineseny na porodní sál. Dr. Moussavian náhodně rozdělí každého pacienta do skupiny Exparel nebo bupivakainu pomocí předem zatavených neprůhledných obálek a zaslepí tři 10ml injekční stříkačky obsahující celkem 20 ml buď normálního fyziologického roztoku nebo lipozomálního bupivakainu (přírůstky po 9 ml, 9 ml a 2 ml). Barel stříkaček bude pokryt pevnými bílými štítky pro maskování obsahu stříkačky. V den operace také vytiskne štítek, který bude stříkačku doprovázet na operační sál:

„Tento subjekt je zařazen do studijního protokolu č. _______ a po operaci po dobu 96 hodin nemá dostávat žádný další bupivakain. "

Tento štítek bude po randomizaci umístěn na náramek a bude se nosit po celou dobu pobytu v nemocnici. Zajistí, že ti jedinci, kteří dostanou lipozomální bupivakain, nedostanou další bupivakain, ale budou i nadále zachovávat zaslepení všech zúčastněných v protokolu.

V den přijetí k doručení udělí člen řešitelského týmu zájemcům souhlas s účastí na studiu. Jakékoli otázky na poslední chvíli mohou být zodpovězeny a subjekt bude informován, že může ze studie kdykoli odstoupit.

Na porodním sále porodní tým identifikuje tržnou ránu a provede opravu standardní technikou. Použití 1% lidokainu s epinefrinem může být použito jako distenční médium pro pomoc při úlevě od bolesti během opravy, pokud před injekcí studovaného léku nebo bupivakainu uplyne minimálně 20 minut. Jakmile je tržná rána identifikována, člen výzkumného týmu opustí místnost a získá randomizační obálku ze zamčené lednice studijních léků v kanceláři rezidenta. Obálka bude otevřena; určení, které léčebné rameno bude pacientovi přiděleno. Člen týmu se vrátí na pokoj a řekne porodní sestře, aby opustila pokoj a natáhla studijní medikaci do 20ml zaslepené stříkačky. Po dokončení všech chirurgických zákroků sestra na obíhajícím sále ověří jméno a datum narození subjektu a předá 20ml zaslepenou stříkačku doručujícímu poskytovateli, který na stříkačku nasadí injekční jehlu. Chirurg identifikuje bilaterální perineální oblasti, které mají být injikovány, přibližně 1-2 cm pod otvorem pochvy a 1-2 cm na obě strany od střední čáry. Do každého oboustranného místa se vstříkne 9 ml roztoku injekční stříkačky a poté 2 ml na okraj vaginálního otvoru (viz obrázek 1 níže). Injekce roztoku se provede po dokončení chirurgického případu. Po podání injekce tým obnoví běžnou péči po zákroku. Operační chirurg ověří, že identifikační štítek protokolu studie byl umístěn do papírové tabulky subjektu.

Po porodu se subjekt zotaví na porodním sále podle protokolu WRNMMC a bude převezen buď na poporodní jednotku podle běžných pooperačních kritérií. Kontrola poporodní bolesti bude řízena porodnickým týmem. Další injekce léků proti bolesti nebudou podávány do perineální oblasti mimo operační sál.

První den po porodu navštíví pacientku člen porodnického týmu, aby získal hodnocení bolesti a kvality života (0-10) na základě vizuální analogové stupnice bolesti a kvality života. To bude dokumentováno jako data prvního dne. Po propuštění budou přezkoumány pokyny k poporodní péči a subjektu bude připomenuto, aby třetí a sedmý den očekával její následný telefonát nebo e-mail přes Relay Health.

Během poporodního sledování v den 3 a den 7 budou subjekty požádány, aby vyšly ze své vizuální analogové stupnice bolesti a ohodnotily bolest na břiše a bolest v pochvě na stupnici 0-10. Subjekt bude také dotázán, zda měl pohyb střev a zda to bylo nebo nebylo bolestivé, na základě stejné stupnice bolesti 0-10. Subjekty budou poslány domů s kopií škály bolesti s dokumentem pro pooperační propuštění z nemocnice. Při telefonických nebo e-mailových kontaktech po porodu budou subjekty požádány, aby spočítaly své zbývající prášky proti bolesti a tato čísla budou zdokumentována v datovém listu.

Všechny datové listy budou shromážděny na konci každého dne po porodu a umístěny v uzamčené skříni. Členové porodnického týmu budou mít přístup k listům, aby mohli zaznamenávat data, jak jsou shromažďována. Datové listy budou po dokončení studie skartovány a zlikvidovány v nádobě vyhovující HIPAA podle protokolu WRNMMC. Všechny souhlasy a autorizace HIPAA budou zachovány po dobu šesti let po uzavření studie. Hlavní zkoušející, Dr. Christopher Strauchon, bude po dokončení studie k dispozici pro vyhodnocení jakéhokoli subjektu, pokud si to subjekt bude přát.