Zobrazení difuzního tenzoru středního nervu před a po injekci kortikosteroidů do karpálního tunelu u pacientů se syndromem karpálního tunelu: studie proveditelnosti

Studijní předměty Tato studie byla schválena institucionální radou pro etiku výzkumu. Písemný informovaný souhlas byl prospektivně získán od všech subjektů studie. Prospektivně bylo vybráno 12 po sobě jdoucích pacientů (devět žen, tři muži; průměrný věk 56 let; rozmezí 38 až 76 let) trpících bilaterálním CTS, kteří byli doporučeni ke zvážení injekce steroidů do karpálního tunelu. Kritéria pro zařazení sestávala z klinické diagnózy unilaterálního nebo bilaterálního CTS na základě standardizované a validované diagnostické škály. Stupeň zachycení se pohyboval od mírného až těžkého podle hodnocení American Association of Electrodiagnostic Medicine: mírný = zpomalení rychlosti senzorického vedení (<50 m/s), střední = zpomalení rychlosti senzorického vedení (<50 m/s) a zpožděná motorická distální latence (>4 ms) a závažná = absence senzorické odpovědi. Kritéria vyloučení zahrnovala předchozí uvolnění karpálního tunelu nebo kontraindikace MRI. Všichni pacienti měli také klinickou diagnózu podpořenou elektrodiagnostickými vyšetřeními.

Ultrazvukové vedení jehly:

Postup injekce pod vedením USA byl proveden standardizovaným způsobem. Byla použita technika jedné jehly se dvěma injekčními stříkačkami s US vedením (1) jedna jehla se používá pro anestezii, hydrodisekci a injekci do intrakarpálního tunelu; (2) první stříkačka se používá k anestezii, hydrodisekci a dilataci prostoru intrakarpálního tunelu; a (3) druhá injekční stříkačka se použije k injekci kortikosteroidní terapie do nového hydrodisekovaného prostoru. Po hydrodisekci byla prázdná injekční stříkačka s lidokainem odpojena od jehly, ještě v karpálním tunelu, a 3ml injekční stříkačka předem naplněná 10 mg suspenze acetonidu triamcinolonu byla připojena k zavedené jehle a léčba byla pomalu injikována do hydrodisekovaného neutrálního prostoru . Injekce byly prováděny standardizovaným způsobem muskuloskeletálním radiologem (Y.C.H.) s 13letou praxí v USA.

Protokol MRI Snímky magnetické rezonance byly pořízeny při 3,0 T (Discovery MR750, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA) pomocí 8-kanálové zápěstní cívky (GE Healthcare, Gainesville, FL, USA). Cívka byla ve středu magnetu, aby se maximalizovala homogenita magnetického pole. Ruka subjektu byla upevněna plastovou deskou a páskou na suchý zip k cívce, aby se omezily pohyby; subjekty byly vyšetřovány v poloze na břiše.

Pro DTI výzkumníci zaznamenali nedifuzně vážený b0 obraz a 15 směrů difúzního gradientu s b = 1 200 s/mm2 z 20 axiálních řezů o tloušťce 4 mm. Řezy byly umístěny tak, aby pokrývaly celý karpální tunel a částečně proximální a distální nerv. Dva nejproximálnější a distální řezy byly z analýzy vyloučeny kvůli potenciálnímu zkreslení způsobenému rychlým poklesem homogenity na okraji spirály. Celkový zkoumaný proximálně-distální rozsah byl tedy 80 mm. Další zobrazovací parametry byly následující: doba opakování (TR) = 10 000 ms, doba echa (TE) = 101 ms, počet průměrů = 3 (během následného zpracování), zorné pole (FOV) = 12 cm a matice 100 × 80 pixelů. Velikost voxelu byla tedy 1,46 × 1,46 × 4 mm3.

Kromě DTI zobrazovací protokol obsahoval následující MRI sekvence:

1. Axiální T2-vážená rychlá rotace echa (FSE): TR = 5 430 ms, TE = 88 ms, délka ozvěny (ETL) = 16, FOV = 12 cm, matice 224 × 256 pixelů, fáze FOV = 0,7, stejné pozice řezu jako v DTI.
2. Axiální T1-vážená rychlá rotace echo (FSE): TR = 457 ms, TE = 11~33 ms, úhel převrácení = 110°, FOV = 12 cm, matice 384 × 256 pixelů, fáze FOV = 0,7, stejné pozice řezu jako v DTI.

Sběr dat:

Lékařské záznamy pacientů byly přezkoumány neurologem (F.C.Y.). Vyšetřovatelé rutinně zaznamenávali klinická data (včetně pohlaví, věku a strany injekce a účinku léčby. Škála spokojenosti pacientů byla hodnocena pomocí Likertovy škály: 5 = velmi uspokojivé; 4 = některé zbytkové symptomy a spokojenost > 50 %; 3 = některé zbytkové symptomy a spokojenost = 50 %; 2 = reziduální symptomy a spokojenost < 50 %; 1 = nevyhovující. Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ) je nejčastěji používaný dotazník pro měření závažnosti symptomů a funkčního stavu s reprodukovatelností, vnitřní konzistencí a validitou u pacientů s CTS. Subškála závažnosti symptomů BCTQ se skládá z 11 otázek se skóre od 1 bodu (nejmírnější) do 5 bodů (nejzávažnější) a funkční stav subškály BCTQ se skládá z 8 otázek se skóre od 1 bodu (žádné potíže v aktivitě) do 5 bodů (neschopen činnost vůbec provést). Pacienti byli sledováni při následné klinické návštěvě za účelem stanovení výsledků. Vyšetřovatelé také zaznamenali pokles BCTQ mezi předinjekcí a po injekci.

Analýza dat Dva výzkumníci (Y.C.H., H.Y.C.) se zkušenostmi se zobrazováním periferních nervů hodnotili kvalitu zdrojových dat DTI. Nebyl identifikován žádný případ s viditelnými pohybovými artefakty. Zkreslení vyvolané vířivými proudy se občas objevilo na velmi proximálních zobrazovacích rovinách, ale neovlivnilo oblasti měření. Zdrojová data DTI byla následně zpracována pomocí komerční pracovní stanice pro následné zpracování (GE Healthcare, ADW4.5). Vyšetřovatelé zaslepení ke klinickým údajům, straně a časovému bodu ve vztahu k injekci steroidu náhodně provedli všechna měření. Stejný autor provedl druhou zaslepenou analýzu všech získaných datových souborů po 2 týdnech. Nezpracovaná data DTI byla zpočátku přezkoumána s ohledem na kvalitu obrazu a výskyt artefaktů. Po provedení společné registrace snímků EPI pomocí GE Workspace pro korekci pohybu (přes rovinu) byla provedena traktografie na bázi DTI (DTT) středního nervu. Definováním alespoň dvou zárodečných bodů vlákna procházející v anterográdním a retrográdním směru sledovala proudový algoritmus a skončila, pokud byly hodnoty FA pod 0,15 nebo pokud došlo ke změnám úhlu nad 27°. Střední nerv byl vizualizován pomocí alespoň tří různých pokusů se dvěma ROI umístěnými v různých polohách řezu podél nervu (pokrývající celý zobrazený karpální tunel). 3D průběh nervu byl sledován pomocí DTT vypočítaného pomocí algoritmu FACT (Fiber Assignment by Continuous Tracking).

V každém časovém bodě byly bilaterálně měřeny frakční anizotropie (FA) a zdánlivý difúzní koeficient (ADC). FA a ADC byly vypočteny z oblastí zájmu volné ruky (ROI) umístěných ve středu středního nervu na třech úrovních: na úrovni distálního radioulnárního kloubu (nejproximálnější řez, kde byl vizualizován distální radioulnární kloub) a na úrovni flexor retinaculum (úroveň pisiforma). Aby se předešlo částečným objemovým artefaktům, bylo dbáno na to, aby byly ROI nakresleny o něco menší, než je plocha příčného řezu středního nervu. Velikost oblastí zájmu závisela na ploše průřezu nervu a všechny oblasti zájmu byly umístěny pouze na jeden řez. Anatomické referenční snímky byly použity k identifikaci středního nervu. Měření každého parametru bylo opakováno třikrát a byl vypočten průměr. Prezentovány jsou reprezentativní obrázky.

Pokud jde o hodnocení DTT, vyšetřovatelé určili traktografii nervových vláken pomocí morfologie. Breitenseher et al. definoval čtyři různé vzory nervových trajektorií: (1) Pokud nedošlo k žádné změně trajektorií periferních nervů, byl vzorec hodnocen jako „kontinuální“. (2) Pokud byly trajektorie kontinuální, ale nepravidelně organizované, byl výsledek traktografie periferních nervů hodnocen jako „nezkomolený“.(3) V případech, kdy byly přerušeny pouze některé dráhy loketního nervu v jednom periferním nervovém segmentu, byl nález definován jako „částečně nespojitý“. (4) Pokud byla úplná nespojitost všech trajektorií a "mezera" alespoň v jedné rovině, byla traktografie klasifikována jako "zcela nespojitá". DTT snímky byly vyhodnoceny dvěma čtenáři (Y.C.H., G.S.H.) v konsensu.