Imaging del tensore di diffusione del nervo mediano prima e dopo l'iniezione di corticosteroidi nel tunnel carpale in pazienti con sindrome del tunnel carpale: studio di fattibilità

Soggetti di studio Questo studio è stato approvato dal comitato etico della ricerca istituzionale. Il consenso informato scritto è stato ottenuto prospetticamente da tutti i soggetti dello studio. Sono stati reclutati in modo prospettico dodici pazienti consecutivi (nove femmine, tre maschi; età media, 56 anni; range, da 38 a 76 anni) affetti da STC bilaterale sottoposti a considerazione per l'iniezione di steroidi nel tunnel carpale. I criteri di inclusione consistevano in una diagnosi clinica di CTS unilaterale o bilaterale basata su una scala diagnostica standardizzata e validata. Il grado di intrappolamento variava da lieve a grave secondo le valutazioni dell'American Association of Electrodiagnostic Medicine: lieve = rallentamento della velocità di conduzione sensoriale (<50 m/s), moderato = rallentamento della velocità di conduzione sensoriale (<50 m/s) e latenza distale motoria ritardata (>4 ms) e grave = assenza di risposta sensoriale. I criteri di esclusione includevano precedente rilascio del tunnel carpale o controindicazioni alla risonanza magnetica. Tutti i pazienti avevano anche la diagnosi clinica supportata da indagini elettrodiagnostiche.

Guida dell'ago ad ultrasuoni:

La procedura di iniezione guidata dagli Stati Uniti è stata eseguita in modo standardizzato. È stata utilizzata la tecnica con un ago e due siringhe con guida ecografica (1) un ago viene utilizzato per l'anestesia, l'idrodissezione e l'iniezione intra-carpale del tunnel; (2) la prima siringa viene utilizzata per anestetizzare, idrodissezionare e dilatare lo spazio del tunnel intracarpale; e (3) la seconda siringa viene utilizzata per iniettare la terapia con corticosteroidi nel nuovo spazio idrodissezionato. Dopo l'idrodissezione, la siringa vuota di lidocaina è stata staccata dall'ago mentre si trovava ancora nel tunnel carpale e una siringa da 3 ml preriempita con 10 mg di sospensione di triamcinolone acetonide è stata attaccata all'ago a permanenza e il trattamento è stato iniettato lentamente nello spazio neutro idrodissezionato . Le iniezioni sono state eseguite in modo standardizzato da un radiologo muscoloscheletrico (Y.C.H.) con 13 anni di esperienza negli Stati Uniti.

Protocollo MRI Le immagini di risonanza magnetica sono state acquisite a 3,0 T (Discovery MR750, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA) utilizzando una bobina da polso a 8 canali (GE Healthcare, Gainesville, FL, USA). La bobina era al centro del magnete per massimizzare l'omogeneità del campo magnetico. La mano del soggetto è stata fissata con una piastra di plastica e nastro di velcro alla bobina per limitare i movimenti; i soggetti sono stati esaminati in posizione prona.

Per DTI, i ricercatori hanno registrato un'immagine b0 non pesata in diffusione e 15 direzioni del gradiente di diffusione con b = 1.200 s/mm2 da 20 fette assiali di 4 mm di spessore. Le fettine sono state posizionate in modo da ricoprire tutto il tunnel carpale e in parte il nervo prossimale e distale. Le due sezioni più prossimale e distale sono state escluse dall'analisi a causa del potenziale pregiudizio causato dalla rapida diminuzione dell'omogeneità sul bordo della bobina. Pertanto, l'intervallo prossimale-distale totale esaminato era di 80 mm. Gli altri parametri di imaging erano i seguenti: tempo di ripetizione (TR) = 10.000 ms, tempo di eco (TE) = 101 ms, numero di medie = 3 (durante la post-elaborazione), campo visivo (FOV) = 12 cm e matrice 100 × 80 pixel. La dimensione del voxel era quindi 1,46 × 1,46 × 4 mm3.

Oltre a DTI, il protocollo di imaging comprendeva le seguenti sequenze MRI:

1. Fast spin echo (FSE) assiale pesato in T2: TR = 5.430 ms, TE = 88 ms, lunghezza del treno di eco (ETL) = 16, FOV = 12 cm, matrice 224 × 256 pixel, FOV di fase = 0,7, stesse posizioni delle sezioni come in DTI.
2. Fast spin echo (FSE) assiale pesato in T1: TR = 457 ms, TE = 11~33 ms, angolo di inversione = 110°, FOV = 12 cm, matrice 384 × 256 pixel, FOV di fase = 0,7, le stesse posizioni di slice di nel DTI.

Raccolta dati:

Le cartelle cliniche dei pazienti sono state esaminate da un neurologo (F.C.Y.). Di routine, i ricercatori hanno registrato dati clinici (inclusi sesso, età e lato dell'iniezione e l'effetto del trattamento. La scala di soddisfazione dei pazienti è stata valutata utilizzando una scala Likert: 5 = molto soddisfacente; 4 = alcuni sintomi residui e soddisfazione > 50%; 3 = alcuni sintomi residui e soddisfazione = 50% ; 2 = sintomi residui e soddisfazione < 50%; 1= insoddisfacente. Il Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ) è il questionario più comunemente utilizzato per la misurazione della gravità dei sintomi e dello stato funzionale con riproducibilità, coerenza interna e validità nei pazienti con STC. La sottoscala di gravità dei sintomi di BCTQ è composta da 11 domande con punteggi da 1 punto (il più lieve) a 5 punti (il più grave) e lo stato funzionale della sottoscala BCTQ è composta da 8 domande con punteggi da 1 punto (nessuna difficoltà nell'attività) a 5 punti (impossibilità di svolgere l'attività). I pazienti sono stati visti nella successiva visita clinica per determinare i risultati. Gli investigatori hanno anche registrato il decremento di BCTQ tra la pre-iniezione e la post-iniezione.

Analisi dei dati Due ricercatori (YCH, HYC) con esperienza nell'imaging dei nervi periferici hanno valutato la qualità dei dati di origine DTI. Non è stato identificato alcun caso con artefatti da movimento visibili. La distorsione indotta da correnti parassite è apparsa occasionalmente sui piani di imaging molto prossimali, ma non ha influenzato le regioni di misurazione. I dati di origine DTI sono stati post-elaborati utilizzando la workstation di post-elaborazione commerciale (GE Healthcare, ADW4.5). I ricercatori, accecati dai dati clinici, dal lato e dal punto temporale relativo all'iniezione di steroidi, hanno eseguito in modo casuale tutte le misurazioni. Lo stesso autore ha eseguito una seconda analisi in cieco di tutti i set di dati acquisiti dopo un periodo di 2 settimane. I dati DTI grezzi sono stati inizialmente esaminati per quanto riguarda la qualità dell'immagine e la presenza di artefatti. Dopo aver eseguito la co-registrazione dell'imaging GE Workspace delle immagini EPI per la correzione del movimento (attraverso il piano), è stata eseguita la trattografia basata su DTI (DTT) del nervo mediano. Definendo almeno due seed point, le fibre che passavano in direzione anterograda e retrograda seguivano un algoritmo di razionalizzazione e terminavano se i valori FA erano inferiori a 0,15 o se c'erano cambiamenti di angolo superiori a 27°. Il nervo mediano è stato visualizzato utilizzando almeno tre diversi tentativi con due ROI posizionate in diverse posizioni della fetta lungo il nervo (coprendo l'intero tunnel carpale ripreso). Il decorso 3D del nervo è stato tracciato con DTT calcolato con l'algoritmo FACT (Fiber Assignment by Continuous Tracking).

L'anisotropia frazionaria (FA) e il coefficiente di diffusione apparente (ADC) sono stati misurati bilateralmente in ogni punto temporale. FA e ADC sono stati calcolati dalle regioni di interesse (ROI) a mano libera poste al centro del nervo mediano a tre livelli: a livello dell'articolazione radio-ulnare distale (la fetta più prossimale dove è stata visualizzata l'articolazione radio-ulnare distale) ea livello del retinacolo dei flessori (livello del pisiforme). Per evitare artefatti di volume parziale, si è prestata attenzione a disegnare le ROI leggermente più piccole dell'area della sezione trasversale del nervo mediano. La dimensione delle ROI dipendeva dall'area della sezione trasversale del nervo e tutte le ROI sono state posizionate su una sola fetta. Sono state utilizzate immagini di riferimento anatomiche per identificare il nervo mediano. La misurazione di ciascun parametro è stata ripetuta tre volte ed è stata calcolata la media. Vengono presentate immagini rappresentative.

Per quanto riguarda la valutazione del DTT, i ricercatori hanno determinato la trattografia delle fibre nervose in base alla morfologia. Quattro diversi modelli di traiettoria nervosa sono stati definiti da Breitenseher et al.: (1) Se non vi era alcuna alterazione delle traiettorie dei nervi periferici, il modello era classificato come "continuo". (2) Se le traiettorie erano continue, ma organizzate in modo irregolare, il risultato della trattografia del nervo periferico veniva valutato come "squilibrato".(3) Nei casi in cui solo alcune delle traiettorie del nervo ulnare risultavano interrotte in un segmento nervoso periferico, il reperto veniva definito "parzialmente discontinuo". (4) Se c'era una completa discontinuità di tutte le traiettorie e un "gap" su almeno un piano, la trattografia era classificata come "completamente discontinua". Le immagini DTT sono state valutate da due lettori (Y.C.H., G.S.H.) in consenso.