Srovnání dvou časných léčebných postupů pro předčasně narozené děti a jejich dlouhodobé účinky (PREMOTSENS)

Podle zprávy Světové zdravotnické organizace (WHO) publikované v roce 2023 se v roce 2020 po celém světě narodilo 13,4 milionu dětí předčasně. Ve Francii zpráva INSERM (Národní ústav pro zdraví a lékařský výzkum) z roku 2022 uvádí, že v letech 2016 až 2020 představovala míra předčasných porodů 7 % všech porodů a po dvě desetiletí zůstává stabilní. Předčasný porod má ve Francii významný lékařský a ekonomický dopad. Odhaduje se, že celkové náklady na péči (lůžkovou a ambulantní) během prvního roku života činí přibližně 82 000 € u dětí narozených před 32. týdnem těhotenství, ve srovnání s průměrem pouhých 2 500 € u dětí narozených v termínu. V závislosti na stupni předčasnosti se bude výsledek pro děti lišit. Podle kohorty EPIPAGE 2 (Epidemiologická studie o nízkém gestačním věku) má 27 % dětí narozených extrémně předčasně, 19 % dětí narozených velmi předčasně a 12 % dětí narozených středně předčasně závažné nebo střední vývojové obtíže (intelektuální zpoždění, poruchy koordinace nebo neurosenzorické poruchy) v dětství, ve srovnání s pouhými 5 % dětí narozených v termínu. Více než třetina předčasně narozených dětí má také mírnější poruchy, jako jsou neurovývojové, behaviorální nebo senzorické poruchy. Tyto poruchy senzorické integrace jsou způsobeny zejména infekcemi v důsledku předčasného porodu, stejně jako senzorickým prostředím neonatálních jednotek, což může vést k poškození centrální nervové soustavy. Neonatální jednotky jsou totiž nyní známé jako "dystimulační" pro novorozence. Ať už kvůli invazivní péči, hlučnému prostředí, antiseptickým pachům nebo vysoké úrovni osvětlení, neonatální jednotky neposkytují stejné vývojové podmínky jako nitroděložní prostředí. Protože předčasně narozené děti ještě nemají zralé senzorické systémy, tyto senzorické podmínky jsou velmi rušivé, protože nemohou být optimálně integrovány na mozkové úrovni. Tyto opakované dystimulace vyvolávají krátkodobé účinky na chování a fyziologii, stejně jako dlouhodobé účinky, jako je hypersenzitivita, malformace senzorické kůry a obecněji poruchy senzorické integrace. Tyto kortikální změny se projevují jako ztráta bílé hmoty a zmenšená velikost mozku v několika mozkových oblastech. Několik studií poukázalo na souvislost mezi těmito poruchami senzorické integrace u předčasně narozených dětí a narušeným kognitivním vývojem v dětství. Mezi přístupy zavedenými v posledních letech k omezení důsledků předčasného porodu má zásadní význam kontrola senzorického prostředí a poskytování senzorické péče dětem. Doposud existuje mnoho oficiálních doporučení k tomuto tématu, jako je dokument publikovaný komisí "Prostředí péče", zpráva komise "Prvních 1000 dnů" a zpráva komise "Prostředí péče", která doporučuje přizpůsobit nemocniční prostředí neonatálních jednotek a zohlednit senzorické potřeby předčasně narozených dětí. Mezi nejznámější programy pro management neonatálního prostředí patří NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program), jehož cílem je omezit senzorické dystimulace a přizpůsobit péči o předčasně narozené novorozence v souladu s jejich senzorickými potřebami. Tento program doporučuje, aby stropní světla nepřekračovala určitý práh jasu a aby se používala stmívatelná stropní světla. Kromě toho by měla být snížena hlučnost přístrojů, kdykoli je to možné, péče by neměla být poskytována, když děti spí, aby se respektoval jejich spánek, a může být podáván cukr k omezení vnímání bolesti. Doporučuje se také, aby byly děti položeny do postýlek pomocí zavinovaček, aby se napodobila ohnutá poloha, kterou zaujímaly v matčině lůně. Zdravotnické autority také trvají na používání vývojových strategií péče zaměřených na senzorické schopnosti předčasně narozených dětí, což z toho činí klíčový faktor pro podporu mozkové plasticity u předčasně narozených dětí. Francouzský Národní úřad pro zdraví (HAS) také doporučuje včasný zásah psychomotorických terapeutů jako preventivní opatření na senzoricko-percepčně-motorické úrovni od neonatálního období. Byly vyvinuty multisenzorické programy péče, ale pouze malá část se praktikuje ve vývojové péči ve francouzských neonatálních jednotkách. Léčby zaměřené na smysly se hlavně soustředí na masáže, jako je program Mezinárodní asociace masáží kojenců (IAIM), nebo muzikoterapii. Další běžně používanou praxí je metoda klokanění, kdy rodič má s dítětem kontakt kůže na kůži. Terapie ATVV (sluchová, hmatová, zraková a vestibulární stimulace), známá také jako H-HOPE, je jednou z vědecky ověřených terapií, která se ve Francii nepoužívá, a proto je zde zajímavá. V této multisenzorické léčbě jsou rodiče přímo zapojeni, protože jsou to oni, kdo ji provádí, s podporou buď pediatrických sester v USA, nebo psychomotorických terapeutů ve Francii. V současné době probíhá ve Spojených státech rozsáhlé školení zdravotnických pracovníků, aby byla tato léčba zobecněna a systematizována ve všech neonatálních jednotkách. Tato péče zahrnuje multisenzorický stimulační protokol prováděný rodiči denně od okamžiku, kdy je předčasně narozené dítě ve stabilním stavu. Během 15minutových sezení skládajících se ze tří kódovaných fází rodič současně koordinovaně stimuluje několik smyslů dítěte, přičemž respektuje rytmus dítěte. Je tedy možné rozlišit fázi oralizace/očního kontaktu, fázi oralizace/masáže a fázi oralizace/kolébání. Fyziologické konstanty dítěte a behaviorální projevy jsou pečlivě sledovány. Bylo prokázáno mnoho příznivých účinků, jako je pozitivní vliv na bdělost dětí, koordinaci sání, přírůstek hmotnosti, tonickou regulaci, úroveň stresu a neurovegetativní proměnné. Léčba má také pozitivní dopad na rodiče, kteří lépe rozumí signálům vydávaným jejich dítětem a jsou citlivější na známky hladu nebo senzorické dystimulace. Souvislost mezi multisenzorickou péčí a motorickým vývojem u předčasně narozených dětí však zůstává nedostatečně prostudována. Například není známo, kdy předčasně narozené děti dostávají multisenzorickou péči, jak to ovlivňuje jejich motorické dovednosti a senzorickou integraci před a po jejich termínovém věku. Doposud zůstávají neprozkoumány mechanismy zapojené do souvislosti mezi multisenzorickou integrací a kvalitou pohybu u předčasně narozených dětí. Z metodologického hlediska většina studií používá kontrolní skupinu složenou z dětí narozených v termínu nebo předčasně narozených dětí, které dostávají pouze standardní péči: specifický účinek "péče" tedy není studován. PREMOTSENS překonává tato metodologická omezení použitím dvou srovnávacích skupin. První intervenční kontrolní skupinu tvoří předčasně narozené děti, které dostávají péči "Rodičovský zpěv", kde rodič musí dítěti zpívat, a druhou kontrolní skupinu tvoří děti narozené v termínu. Volba srovnávací skupiny, která dostává péči "Rodičovský zpěv", byla provedena v souladu s literaturou. Četné metaanalýzy ukázaly, že zpěv rodičů, přičemž matky jsou často nejvíce studovány, má pro předčasně narozené děti výhody, včetně stabilizace některých fyziologických parametrů, konzistentnějšího chování, zvýšeného příjmu potravy a analgetických účinků během péče. Byly také pozorovány účinky na rodiče, se snížením mateřské úzkosti a zlepšením synchronie mezi rodičem a dítětem. Protože však zpěv nevyžaduje motorické dovednosti, nebyly pozorovány žádné výhody této léčby na motorický vývoj předčasně narozených dětí ani krátkodobě, ani dlouhodobě, kromě jedné velmi nedávné studie. To činí skupinu Rodičovského zpěvu ideální srovnávací skupinou pro naši experimentální skupinu, která má prospěch z protokolu ATVV. Navíc se většina studií zaměřila na krátkodobé účinky léčby. Abychom poskytli komplexnější analýzu, naše studie bude provedena ve dvou různých časových měřítkách: krátkodobá analýza (studium účinků od 34. týdne těhotenství do 40. týdne těhotenství) a dlouhodobá analýza (studium účinků až do 6 měsíců korigovaného věku).