Kahden ennenaikaisesti syntyneiden vauvojen varhaisen hoidon vertailu ja niiden vaikutukset ajan myötä (PREMOTSENS)

Maailman terveysjärjestön (WHO) vuonna 2023 julkaiseman raportin mukaan 13,4 miljoonaa vauvaa syntyi ennenaikaisesti maailmanlaajuisesti vuonna 2020. Ranskassa vuoden 2022 INSERM:n (Institut national de la santé et de la recherche médicale) raportti osoittaa, että vuosina 2016–2020 ennenaikaisten syntymien osuus oli 7 % kaikista synnytyksistä ja on pysynyt vakaana kahden vuosikymmenen ajan. Ennenaikaisella syntymällä on merkittävä lääketieteellinen ja taloudellinen vaikutus Ranskassa. Arvioidaan, että hoitokustannusten kokonaismäärä (sairaalahoidon ja avohoidon) ensimmäisen elinvuoden aikana on noin 82 000 euroa alle 32 raskausviikolla syntyneille vauvoille, verrattuna vain noin 2 500 euron keskimääräiseen kustannukseen täysiaikaisesti syntyneille vauvoille. Ennenaikaisuuden asteesta riippuen lasten lopputulos vaihtelee. EPIPAGE 2 -kohorttitutkimus (Etude épidémiologique sur les petits âges gestationnels) havaitsi, että 27 % äärimmäisen ennenaikaisesti, 19 % hyvin ennenaikaisesti ja 12 % kohtalaisesti ennenaikaisesti syntyneistä vauvoista kärsii vakavista tai kohtalaisista kehityshäiriöistä (älyllisestä viiveestä, koordinaatio- tai neurosensorisista häiriöistä) lapsuudessa, verrattuna vain 5 % täysiaikaisesti syntyneistä vauvoista. Yli kolmannes ennenaikaisesti syntyneistä lapsista kärsii myös lievemmistä häiriöistä, kuten neurokehityksellisistä, käyttäytymis- tai sensorisista häiriöistä. Nämä sensoriset integraatiohäiriöt johtuvat erityisesti ennenaikaisen syntymän aiheuttamista infektioista sekä neonataaliosastojen sensorisesta ympäristöstä, mikä voi johtaa keskushermoston vaurioihin. Neonataaliosastot tiedetään nykyään olevan "dystimuloivia" vastasyntyneille. Olipa kyse sitten tunkeilevasta hoidosta, korkeasta melutasosta, antiseptisista hajuista tai korkeasta valaistustasosta, neonataaliosastot eivät tarjoa samoja kehitysolosuhteita kuin kohdun sisäinen ympäristö. Koska ennenaikaisesti syntyneillä vauvoilla ei vielä ole kypsää sensorista järjestelmää, nämä sensoriset olosuhteet häiritsevät suuresti, koska niitä ei voida optimaalisesti integroida aivotasolla. Nämä toistuvat dystimulaatiot aiheuttavat lyhyen aikavälin vaikutuksia käyttäytymiseen ja fysiologiaan sekä pitkäaikaisia vaikutuksia, kuten yliherkkyyttä, sensorisen aivokuoren epämuodostumia ja laajemmin sensorisia integraatiohäiriöitä. Nämä kortikaaliset muutokset ilmenevät valkoisen aineen menetyksenä ja aivojen koon pienenemisenä useilla aivoalueilla. Useat tutkimukset ovat korostaneet yhteyttä näiden sensoristen integraatiohäiriöiden ennenaikaisesti syntyneillä vauvoilla ja heikentyneen kognitiivisen kehityksen välillä lapsuudessa. Viime vuosina toteutettujen lähestymistapojen joukossa, joilla pyritään rajoittamaan ennenaikaisuuden seurauksia, sensorisen ympäristön hallinta ja vauvojen sensorinen hoito ovat perustavanlaatuisen tärkeitä. Tähän mennessä aiheesta on lukuisia virallisia suosituksia, kuten "Hoitoympäristö"-komission julkaisema asiakirja, "Ensimmäiset 1000 päivää"-komission raportti ja "Hoitoympäristö"-komission raportti, jotka suosittelevat neonataaliosastojen sairaalaympäristön mukauttamista ja ennenaikaisesti syntyneiden vauvojen sensoristen tarpeiden huomioimista. Tunnetuimpien neonataalisen ympäristön hallintaohjelmien joukossa on NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program), jonka tavoitteena on rajoittaa sensorisia dystimulaatioita ja mukauttaa hoitoa ennenaikaisesti syntyneille vastasyntyneille heidän sensoristen tarpeidensa mukaisesti. Tämä ohjelma suosittelee, että kattovalojen kirkkaus ei ylitä tiettyä kynnysarvoa ja että käytetään himmennettäviä kattovalaisimia. Lisäksi laitteiden melutaso tulisi vähentää mahdollisuuksien mukaan, hoitoa ei tulisi antaa vauvojen nukkuessa heidän unensa kunnioittamiseksi, ja sokeria voidaan antaa kivun havaitsemisen rajoittamiseksi. On myös suositeltavaa, että vauvat asetellaan kehtoihinsa kääreliinojen avulla, jotta jäljitellään koukistunutta asentoa, jonka he omaksuivat äitinsä kohdussa. Terveysviranomaiset painottavat myös kehityshoitojen strategioiden käyttöä, jotka keskittyvät ennenaikaisesti syntyneiden vauvojen sensorisiin kykyihin, mikä tekee siitä keskeisen tekijän ennenaikaisesti syntyneiden vauvojen aivojen plastisuuden edistämisessä. Ranskan kansallinen terveysviranomainen (HAS) suosittelee myös psykomotoristen terapeuttien varhaista puuttumista ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä sensorisella, havaintomotorisella tasolla vastasyntyneisyydestä lähtien. Monisensorisia hoito-ohjelmia on kehitetty, mutta vain pieni osa niistä harjoitetaan kehityshoidossa Ranskan neonataaliosastoilla. Sensorisesti keskittyneet hoidot keskittyvät pääasiassa hierontaan, kuten International Association of Infant Massage -ohjelma (IAIM), tai musiikkiterapiaan. Toinen yleisesti käytetty käytäntö on kengurumenetelmä, jossa vanhemmalla on ihokosketus lapseensa. ATVV-hoito (Auditory, Tactile, Visual, and Vestibular stimulation), joka tunnetaan myös nimellä H-HOPE, on yksi tieteellisesti validoiduista terapioista, joita ei käytetä Ranskassa, mikä tekee siitä kiinnostavan tässä yhteydessä. Tässä monisensorisessa hoidossa vanhemmat ovat suoraan mukana, sillä he itse toteuttavat sen joko lastenhoitajien tuella Yhdysvalloissa tai psykomotoristen terapeuttien tuella Ranskassa. Tällä hetkellä Yhdysvalloissa toteutetaan laajamittaista terveydenhuollon ammattilaisten koulutusta tämän hoidon yleistämiseksi ja systematisointiin kaikissa neonataaliosastoissa. Tämä hoito sisältää monisensorisen stimulaatioprotokollan, jonka vanhemmat suorittavat päivittäin siitä hetkestä lähtien, kun ennenaikaisesti syntynyt vauva on vakaassa tilassa. 15 minuutin istunnoissa, jotka koostuvat kolmesta koodatusta vaiheesta, vanhempi stimuloi samanaikaisesti useita vauvan aisteja koordinoituneesti, kunnioittaen samalla vauvan rytmiä. On siis mahdollista erottaa suullistamisen/silmäkontaktin vaihe, suullistamisen/hierontavaihe ja suullistamisen/keinutteluvaihe. Vauvan fysiologisia vakioita ja käyttäytymisen ilmenemistä seurataan tarkasti. Lukuisia hyödyllisiä vaikutuksia on osoitettu, kuten positiivinen vaikutus vauvojen valppauteen, imemisen koordinaatioon, painon nousuun, tonisen säätelyn, stressitason ja neurovegetatiivisten muuttujien parantumiseen. Hoidolla on myös positiivinen vaikutus vanhempiin, jotka ymmärtävät paremmin vauvansa lähettämiä signaaleja ja reagoivat herkemmin nälän tai sensorisen dystimulaation merkkeihin. Monisensorisen hoidon ja ennenaikaisesti syntyneiden vauvojen motorisen kehityksen välinen yhteys on kuitenkin edelleen vähän tutkittu. Esimerkiksi ei tiedetä, milloin ennenaikaisesti syntyneet vauvat saavat monisensorista hoitoa, miten tämä vaikuttaa heidän motorisiin taitoihinsa ja sensoriseen integraatioon ennen ja jälkeen täysiaikaisuuden. Tähän mennessä mekanismit, jotka liittyvät monisensorisen integraation ja liikkeen laadun väliseen yhteyteen ennenaikaisesti syntyneillä vauvoilla, ovat tutkimatta. Menetelmällisestä näkökulmasta useimmat tutkimukset käyttävät kontrolliryhmänä täysiaikaisesti syntyneitä vauvoja tai ennenaikaisesti syntyneitä vauvoja, jotka saavat vain standardihoitoa: "hoidon" spesifistä vaikutusta ei siis tutkita. PREMOTSENS ylittää nämä metodologiset rajoitukset käyttämällä kahta vertailuryhmää. Ensimmäinen interventiokontrolliryhmä koostuu ennenaikaisesti syntyneistä vauvoista, jotka saavat "Vanhemman laulaminen"-hoitoa, jossa vanhemman on laulettava vauvalle, ja toinen kontrolliryhmä koostuu täysiaikaisesti syntyneistä vauvoista. Vertailuryhmän valinta, joka saa "Vanhemman laulaminen"-hoitoa, tehtiin kirjallisuuden mukaisesti. Useat meta-analyysit ovat osoittaneet, että vanhempien laulamisella, useimmiten äitien tutkittuna, on hyötyjä ennenaikaisesti syntyneille vauvoille, mukaan lukien tiettyjen fysiologisten parametrien vakauttuminen, johdonmukaisempi käyttäytyminen, ruokavalion lisääntyminen ja analgeettiset vaikutukset hoidon aikana. Myös vaikutuksia vanhempaan on havaittu, kuten äidin ahdistuksen väheneminen ja vanhemman ja lapsen synkronian parantuminen. Koska laulaminen ei vaadi motorisia taitoja, tämän hoidon hyötyjä ei ole havaittu ennenaikaisesti syntyneiden vauvojen motorisessa kehityksessä lyhyellä tai pitkällä aikavälillä, lukuun ottamatta hyvin tuoretta tutkimusta. Tämä tekee Vanhemman laulaminen -ryhmästä ihanteellisen vertailuryhmän kokeelliselle ryhmällemme, joka hyötyy ATVV-protokollasta. Lisäksi useimmat tutkimukset ovat keskittyneet hoidon lyhyen aikavälin vaikutuksiin. Kattavamman analyysin tarjoamiseksi tutkimuksemme suoritetaan kahdella eri aikaskaalalla: lyhyen aikavälin analyysi (vaikutusten tutkiminen 34 raskausviikosta 40 raskausviikkoon) ja pitkän aikavälin analyysi (vaikutusten tutkiminen 6 kuukauteen korjattua ikää).